Местонахождение, функции и болезни аппендикса
Аппендикс – это червеобразный отросток слепой кишки, рассматривающийся современными учеными, как рудиментарный орган, до сих пор вызывающий горячие споры о своем истинном предназначении.
Оглавление:
- Местонахождение, функции и болезни аппендикса
- Особенности строения червеобразного придатка
- Функциональное значение аппендикса
- Воспаление аппендикса
- Червеобразный отросток
- Что такое аппендикс?
- Где находится и варианты расположения в организме?
- Выполняемые функции
- Заболевания и их лечение
- Аппендицит что это?
- Опухоли отростка
- Червеобразный отросток
- Червеобразный отросток
- Смотреть что такое «Червеобразный отросток» в других словарях:
- Поделиться ссылкой на выделенное
- Прямая ссылка:
- Червовидный отросток
- Историческая справка
- Показания:
- Анатомия
- Методика исследования
- Патология
- Острый катаральный аппендицит
- Флегмонозный аппендицит
- Гангренозный аппендицит
- Перфоративный аппендицит
- Атипичные формы расположения аппендикулярного отростка
- Острый аппендицит у детей
- Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста
- Хронический аппендицит
- Дифференциальная диагностика
- Осложнения острого аппендицита
- Аппендикулярный инфильтрат
- Разлитой гнойный перитонит
- Пилефлебит
- Опухоли червеобразного отростка
- Глава 22. Червеобразный отросток
В организме человека он обычно находится около слепой кишки справа внизу, но в норме рассматривают несколько разных возможных вариантов локализации аппендикса.
Когда он подвергается воздействию патологических факторов, существует вероятность воспаления (аппендицита), которое сопровождается сильной болью с правой стороны.
Аппендэктомия – одна из самых распространенных операций на брюшной полости, суть которой заключается в удалении воспаленного рудимента.
Особенности строения червеобразного придатка
Аппендикс (червеобразный отросток) – придаток слепой кишки, который есть только у нескольких видов млекопитающих: кроме людей, аппендиксом обладают кролики, морские свинки, обезьяны, лошади и некоторые другие животные.
Червеобразный отросток – это трубчатое образование, которое выглядит как небольшой мешочек. Его просвет выходит в полость слепой кишки.
Размеры аппендикса у разных людей могут отличаться. Обычно он имеет протяженность около 7 – 10 см, но все значения в диапазоне от 1 до 20 см будут считаться нормой.
В Книге рекордов Гиннесса был описан случай, когда размер аппендикса человека достигал 23 см. Ширина отростка в нормальном состоянии не должна превышать 1 см.
Диаметр аппендикса неравномерен – ближе к горлышку (месту перехода в полость слепой кишки) он сужается.
Просвет отростка прикрыт складкой заслонки, которую называют заслонкой Герлаха. Она препятствует попаданию в полость органа содержимого кишечника.
У детей вход в червовидный отросток имеет воронкообразную форму, которая в процессе развития изменяется.
Структура тканей органа не сильно отличается от строения тканей кишечника. Его стенки состоят из слизистого, подслизистого и мышечного слоев.
Слизистую аппендикса покрывает цилиндрический эпителий. Она богата фолликулами, которые, иногда сливаясь между собой, образуют бляшки.
Самый толстый слой – подслизистый. В аппендиксе находится большое количество лимфоидной ткани.
Как уже писалось выше, существует несколько вариантов нормы расположения отростка относительно слепой кишки:
- нисходящий вид расположения предполагает, что аппендикс опущен к области малого таза, где с правой стороны граничит с мочевым пузырем и репродуктивными органами;
- медиальное расположение означает, что орган находится в петлях кишок. При аппендиците с гнойными осложнениями это грозит перитонитом и спаечной болезнью. При таком расположении боли при аппендиците будут не с правой стороны, а ближе к центру живота;
- латеральная позиция отростка подразумевает, что рудимент находится в боковом канале справа, что располагает к хроническому течению аппендицита;
- подпеченочная локализация аппендикса значит, что он расположен под печенью или у желчного пузыря;
- интрамуральное расположение еще называют внутреорганным, потому что рудимент расположен прямо в стенке слепой кишки;
- переднее нахождение аппендикса бывает, когда отросток прилегает к передней брюшной стенке. Данное расположение располагает к образованию спаек. Как и при медиальном нахождении, боли при аппендиците будут не справа, а ближе в середине живота;
- левостороннее нахождение аппендикса встречается крайне редко. Оно возможно при инверсии внутренних органов. Тогда и слепая кишка, и аппендикс, прикрепленный к ней, будут находиться слева, а не справа.
Нахождение червеобразного отростка слева может осложнить своевременную диагностику аппендицита.
Функциональное значение аппендикса
В современной медицине известны случаи, когда люди, чтобы предотвратить возможное воспаление, заранее удаляют аппендикс, не понимая, какой может быть его роль в организме.
Функциональное значение аппендикса до сих пор является предметом множества дискуссий в научных кругах:
- Роль червеобразного отростка;
- Функции аппендикса;
- Стоит ли удалять заранее этот потенциально опасный орган, грозящий воспалением?
Существуют разные теории относительно того, какой смысл природа закладывала, создавая этот орган.
В спорах, зачем человеку аппендикс, червовидному отростку приписывают следующие функции:
- иммунологическую;
- секреторную (он вырабатывает липазу и амилазу);
- гормональную (гормоны, выделяемые аппендиксом, помогают контролировать перистальтику кишечника и обеспечивают нормальное функционирование его клапанов).
По мнению американских ученых, червеобразный отросток выполняет защитную функцию.
В нем, так же как и во всем кишечнике, существует особая микрофлора, содержащая множество полезных для человека бактерий.
В полости аппендикса они живут в особых щадящих условиях, практически не подвергаясь возможным негативным воздействиям, которые могут быть от неправильного рациона, алкоголя или принимаемым человеком лекарств.
Считается, что в случаях, когда нормальная микрофлора кишечника изменена, ресурсы червеобразного отростка высвобождаются, в результате чего работа организма постепенно может быть налажена.
Иногда аппендикс используется при реконструктивных операциях на ЖКТ или на органах мочеполовой системы.
Согласно статистике, люди, которым не проводили удаление аппендикса, менее подвержены онкологическим заболеваниям.
Кроме того, они вообще реже болеют, у них лучше функционирует пищеварительная система.
Люди с аппендиксом проще переносят заболевания, повышенный радиационный фон и физические нагрузки.
Так что хотя вопрос, зачем нужен аппендикс, какой смысл в его сохранении, до сих пор остается открытым, врачи не рекомендуют удалять его без причины.
Воспаление аппендикса
Аппендицит – это опасное состояние, которое требует оказания срочной медицинской помощи. Существует несколько теорий, описывающих факторы, способствующих появлению аппендицита.
Согласно механической теории, при закупорке выхода в слепую кишку в аппендиксе создается среда, благоприятствующая размножению бактерий, и их активность начитает носить патологический характер, в результате чего и развивается аппендицит.
Чаще всего просвет аппендикса бывает перекрыт каловыми камнями или увеличенными лимфоидными фолликулами.
В результате закупорки орган отекает, в нем скапливается слизь, в которой начинают активно развиваться микроорганизмы.
Из-за деятельности бактерий и увеличивающегося в полости аппендикса давления нарушается кровоснабжение отростка, а его ткани воспаляются вплоть до развития некроза.
В сложных случаях возможен даже разрыв аппендикса, что ведет к дальнейшим осложнениям.
Согласно инфекционной теории, червеобразный отросток воспаляется под влиянием некоторых инфекционных заболеваний (например, брюшного тифа, иерсиниоза, туберкулеза, амебиаза или при паразитарных инфекциях).
Но какой-либо точной взаимосвязи между определенным видом инфекции и аппендицитом до сих пор не обнаружено.
Так что данные болезни скорее создают благоприятную для развития аппендицита обстановку в организме, но редко они сами напрямую провоцируют его развитие.
Сосудистая теория говорит, что нередко причиной аппендицита являются системные васкулиты.
По эндокринной теории активатором воспаления является серотонин, вырабатывающийся в слизистой аппендикса.
Выделяют несколько видов течения аппендицита: воспаление может быть острым или хроническим.
По морфологическим особенностям заболевания острое воспаление может принимать форму:
- поверхностного (простого) аппендицита;
- деструктивного аппендицита, при котором нередко встречается гангрена или разрыв аппендикса;
- осложненного аппендицита, сопровождающегося перитонитом, абсцессами, пилефлебитом или сепсисом.
Хронический аппендицит разделяют на:
- первично-хроническую форму;
- хроническую рецидивирующую форму;
- резидуальную.
В зависимости от расположения отростка аппендицит может быть классическим, ретроцекальным или ретроперитонеальным.
У детей червеобразный отросток воспаляется реже, чем у взрослых, но сама болезнь протекает стремительно и в более агрессивной форме.
Основными симптомами аппендицита являются:
- сильная боль с правой стороны (болевые ощущения могут локализоваться в подреберье или располагаться справа внизу живота):
- резкие скачки температуры;
- тошнота до рвоты.
С какой стороны будут болевые ощущения, зависит от расположения отростка: в редких случаях при инверсии органов они будут слева, но обычно боли локализуются с правой стороны.
Воспаление аппендикса при своевременном обращении к врачу легко лечится при помощи хирургического вмешательства и дополнительной медикаментозной терапии.
Удаление воспаленного органа является единственным эффективным способом лечения данного заболевания.
Сайт носит исключительно информационный характер. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением. В случае обнаружения у себя каких-либо симптомов заболеваний обращайтесь к вашему лечащему врачу.
Источник: http://protrakt.ru/appendiks/mestonahozhdenie-i-funkcii.html
Червеобразный отросток
Один из элементов слепой кишки — червеобразный отросток — важный орган в иммунной системе желудочно-кишечного тракта. Имеет индивидуальные особенности расположения справой стороны брюшной полости. Ранее медики удаляли отросток за ненадобностью, но после этого было выявлено ухудшения умственных способностей и иммунитета у детей и такие манипуляции прекратили. Аппендикс регулирует микрофлору кишечника и способствует уничтожению патогенных организмов. При воспалении отростка диагностируют аппендицит, что сопровождается сильной болью и требует немедленного вырезания. Самолечение и игнорирование болезни недопустимо.
Аппендикс — атавизм кишечника, который не играет особой роли в пищеварении, но при воспалении очень опасен.
Что такое аппендикс?
Червеобразный отросток придатка слепой кишки в кишечнике — аппендикс. Отросток слепой кишки продолговатой формы и располагается на заднебоковой стене слепой кишки. Размеры аппендикса у человека составляют около 7—10 см в длину и 1 см в диаметре. Он отходит от кишечника до малого таза. Находится аппендицит с правой стороны в боку, но варианты расположения согласно остальным органам в организме индивидуальны. Воспаление червеобразного отростка называют аппендицитом. За период эволюции человека анатомия аппендикса менялась. Ранее он был функциональным органом пищеварительной системы.
Возможно атипичное расположение червеобразного отростка. В таком случае симптоматика от воспаления может отличаться от основных показателей. Зона, граничащая с кишкой, состоит складок (клетки слизистой оболочки). Многие годы медицина считала аппендикс ненужным и бесполезным органом. Его значение и роль не было установлено, поэтому его удаляли. Внутри аппендикса находится множество островков лимфоидной ткани, что является составляющим элементом иммунной системы организма.
Где находится и варианты расположения в организме?
Червеобразный отросток имеет тазовое расположение. Место локализации — подвздошная область ямки с правой стороны. Бывает, что он расположен в другом месте: выше или ниже указанной области. В забрюшнной полости размещается редко. Зависимо от индивидуальных особенностей строения организма размещение аппендикса у пациента различное. Топография червеобразного отростка приведена в таблице ниже.
Тазовое положение ― самое распространенное, встречается практически у каждого второго человека. При патологии аппендикса в таком положении у женщин симптомы заболевания путают с гинекологическими проблемами. Находясь в забрюшинной полости, отросток тяжело подается осмотру.
Выполняемые функции
Отросток прямой кишки — полезный орган брюшной полости. Основная функция — помощь иммунной системе в защите от негативных микроорганизмов. Функции его работы связанные с пищеварительной системой и влияют на умственные способности у детей. Если в желудочно-кишечном тракте по каким-то причинам вымываются полезные бактерии — функцию восстановления микрофлоры выполняет аппендикс совместно со слепой кишкой. Вследствие этого предотвращается дисбактериоз. Медицина расходится в понятии, какой вес занимает отросток кишки и зачем он нужен, но точно установлено, что при удалении отростка у ребенка уменьшается коэффициент запоминания информации, восприятия и появляются проблемы с пищеварительной системой. Это связано с отсутствием необходимых микроорганизмов, продуцируемых червеобразным отростком.
Заболевания и их лечение
Когда закупоривается брыжейка червеобразного отростка каловыми массами в аппендиксе начинается патологическое увеличение количества паразитов и негативных микроэлементов. Во время этого процесса начинается воспалительная реакция в слизистой. При этом возникают затруднения в движении крови через сосуды, которая питает клетки и ткани, вследствие этого происходит отмирания тканей. Признаки воспаления у пациента имеют сильные симптомы: резкую режущую боль со стороны брюшной полости, повышение температуры, тошноту. Установить причину недуга может только врач после пальпации и диагностики. Самолечение и затягивание обращения в больницу может повлечь ряд серьезных нарушений и проблем. Болевой синдром может еще свидетельствовать о наличии злокачественного образования на отростке и о хронизации развития. При любой патологии отросток вырезают — основной способ лечения.
Аппендицит что это?
Застойные процессы в аппендиксе провоцируют развитие патогенных организмов и воспаления органа. В результате развивается болезнь, которая называется аппендицит. При резкой боле внизу живота у человека сразу возникает страх развития недуга и немедленной операции. Не многие знают расположение аппендицита, часто задаются вопросом: располагается аппендицит слева или справа? Зона его расположения соотносится с местом локализации аппендикса, соответственно, аппендицит справа. Заболевание имеет 2-е формы ― катаральная и хроническая. На первых этапах червеобразный элемент слепой кишки отекает, нарушается кровообращение. В дальнейшем ситуация ухудшается, влияя на стенки брыжейки отростка. Хуже, если воспаляется брюшная полость. Симптомы аппендицита:
- острая боль в животе;
- отсутствие аппетита;
- повышение температуры;
- задержка стула;
- учащается мочеиспускание:
- слабость и раздражительность;
- тошнота, рвота.
Проявления симптомов зависит от возраста и состояния здоровья пациента. Больной выглядит бледным и уставшим. В такой ситуации необходима срочная госпитализация человека для проведения операции, чтобы не спровоцировать разрыв.
Опухоли отростка
Боль и другие симптомы могут быть спровоцированные не только аппендицитом, но и наличием опухоли в аппендиксе. Ее очень тяжело определить на 1―2-й стадиях, зачастую выявляется в процессе метастазирования. Отличается медленным ростом до диаметра в 2 см. Такой недуг не затрагивает серозную оболочку органа. Причины и природу заболевания четко определить не удается, а избавиться от проблемы можно только иссечением образования. В случае с развитием злокачественной опухоли и распространением раковых клеток применяют химио- и лазерную терапию. Предварительно пациент проходит диагностику: ультразвуковое обследование, рентген и анализ крови.
ВНИМАНИЕ! Информация на сайте представлена исключительно для ознакомления! Ни один сайт не сможет заочно решить Вашу проблему. Рекомендуем обратиться к врачу за дальнейшей консультацией и лечением.
Источник: http://pishchevarenie.ru/appendiks/cherveobraznyj-otrostok.html
Червеобразный отросток
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) имеет все слои, присущие кишечной стенке. Он соединен с началом слепой кишки, находясь в 2—4 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. Диаметр отростка 6—8 мм, длина его колеблется от 3 до 9 см, но встречаются отростки и длиной до 18—24 см. У детей червеобразный отросток относительно длиннее, чем у взрослых. Характерной особенностью строения является значительное развитие лимфатической ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое отростка. Отросток имеет брыжейку (mesoappendix), в которой проходят артерия, вена, нервы и лимфатические сосуды. В медицинской практике встречается заболевание отростка, поэтому необходимо хорошо представлять его топографию. Положение слепой кишки изложено выше, а в отношении ее отростка выделяется несколько вариантов.
1. Нисходящее (каудальное) положение встречается в 40—50% случаев (рис. 251), у детей — в 60%. Характеризуется тем, что отросток спускается в малый таз и соприкасается с прямой кишкой, мочевым пузырем, мочеточником, яичником и маткой.
2. Латеральное положение наблюдается в 25% случаев. При этом отросток направлен в сторону паховой связки (рис. 252).
3. Медиальное положение выявлено в 17 — 20% случаев (рис. 253). Отросток направлен к средней линии и соприкасается с петлями тонких кишок.
4. Заднее (ретроцекальное) положение наблюдается в 9—13% случаев. Отросток находится позади слепой кишки и верхушкой может достигать почки или даже печени (рис. 254).
5. Переднее положение встречается редко. Отросток лежит на передней стенке слепой кишки. При высоком положении слепой кишки отросток соприкасается с печенью (рис. 255).
6. Чрезвычайно редко встречается левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка (рис. 256).
Проекция на переднюю брюшную стенку вариантов червеобразного отростка приведена на рис. 257.
251. Нисходящее положение червеобразного отростка. 1 — тонкая кишка; 2 — червеобразный отросток; 3 — слепая кишка.
252. Латеральное положение червеобразного отростка. 1 — слепая кишка; 2 —брыжейка отростка; 3 — червеобразный отросток.
253. Медиальное восходящее направление червеобразного отростка. 1 — большой сальник; 2 — конечный отдел подвздошной кишки; 3 — червеобразный отросток; 4 — слепая кишка.
254. Положение червеобразного отростка за слепой кишкой. 1 — слепая кишка отведена вверх; 2 — плохо развитая брыжейка отростка; 3 — червеобразный отросток.
255. Высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. 1 — печень, 2 — поперечная ободочная часть толстой кишки; 3 — слепая кишка; 4 —брыжейка червеобразного отростка; 5 — червеобразный отросток; 6 — желчный пузырь; 7 — правая реберная дуга.
256. Левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка. 1 — нисходящая часть толстой кишки; 2 — восходящая часть толстой кишки; 3 — червеобразный отросток; 4 — конечный отдел подвздошной кишки; 5 — слепая кишка; 6 — большой сальник.
2 — червеобразный отросток;
3 — слепая кишка;
4 — восходящая кишка;
5 — линия, соединяющая пупок с передней верхней подвздошной остью;
6 — место впадения червеобразного отростка в слепую кишку (точка Мак-Бурнея).
Источник: http://www.medical-enc.ru/anatomy/appendix-vermiformis.shtml
Червеобразный отросток
Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона. — С.-Пб.: Брокгауз-Ефрон . 1890—1907 .
Смотреть что такое «Червеобразный отросток» в других словарях:
Червеобразный отросток — Аппендикс (синоним: червеобразный отросток) придаток слепой кишки, имеется лишь у некоторых млекопитающих (в частности, у кроликов, обезьян, человека).[1] Функция червеобразного отростка неясна. У травоядных животных обитающая в нем микрофлора,… … Википедия
Червеобразный отросток — аппендикс, отросток слепой кишки у многих грызунов, некоторых хищных, полуобезьян, обезьян и у человека. Основание Ч. о. человека расположено у дна слепой кишки, на 2 3 см ниже впадения подвздошной кишки. Средняя длина Ч. о. у взрослого 8 … Большая советская энциклопедия
червеобразный отросток — (processus vermiformis) см. Аппендикс … Большой медицинский словарь
Слепая кишка, червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка — Вид спереди. Слепая кишка и конечный отдел подвздошной кишки вскрыты. свободная лента; гаустры; полулунные складки; брыжеечная лента; верхняя губа подвздошно слепокишечного клапана; нижняя губа подвздошно слепокишечного клапана; подвздошная… … Атлас анатомии человека
ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ — ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ, червеобразная, червеобразное; червеобразен, червеобразна, червеобразно (книжн.). Похожий на червя, имеющий форму червя. Червеобразный отросток (слепой кишки). Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. … Толковый словарь Ушакова
ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ — ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ, ая, ое; зен, зна. Похожий на червя. Ч. отросток. | сущ. червеобразность, и, жен. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. … Толковый словарь Ожегова
червеобразный — ая, ое; зен, зна, зно. Похожий на червя; имеющий вид червя. Ч ые моллюски. Ч. отросток слепой кишки … Энциклопедический словарь
червеобразный — ая, ое; зен, зна, зно. Похожий на червя; имеющий вид червя. Ч ые моллюски. Червеобра/зный отросток слепой кишки … Словарь многих выражений
Отросток Червеобразный (Vermix) — см. Аппендикс. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины
отросток червеобразный — (Аппендикс) (apendix vermiformis) изогнутая цилиндрическая трубка длиной 8 15 см, шириной 6 8 мм, соединяющаяся со слепой кишкой. Покрыт брюшиной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжейку. Положение аппендикса вариабельно: нисходящее… … Словарь терминов и понятий по анатомии человека
Поделиться ссылкой на выделенное
Прямая ссылка:
Мы используем куки для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать данный сайт, вы соглашаетесь с этим. Хорошо
Червовидный отросток
Учитывая, что это довольно часто встречаемая патология среди всех слоев населения, а порой довольно сложную клиническую дифференциальную диагностику, мы остановимся на этом вопросе отдельно.
Историческая справка
В 1982 году впервые в нашей практике (А. Пену) была сделана попытка изучить диагностические возможности эхографии в определении патологического состояния червеобразного отростка. (На тот период сообщений такого рода в доступных источниках не было). Поводом послужил спорный вопрос о диагностике и тактике лечения близкого автору человека после клинического исключения хирургом острой патологии аппендикулярного отростка, хотя предварительно нами были описаны некоторые эхографические признаки возможного острого аппендицита. На отказ в хирургическом вмешательстве больному было решено проводить ультразвуковое мониторирование брюшной полости через каждые 2 часа на аппарате SSD 202 D фирмы «Алока» (Япония), работающем в реальном масштабе времени (в то время он был единственный в Республике Молдова) с использованием датчиков в 3.5 и 5 МГц. При последнем, четвертом, исследовании была выявлена следующая эхографическая картина:
Местная реакция брюшины в виде эхогенного мелкозернистого ее утолщения.
Cлепая кишка несколько деформирована, стенка неравномерно утолщена, разной степени эхогенности, а в полости отсутствовало содержимое (позже в литературе это явление описано как „симптом пустой слепой кишки”).
В илеоцекальном углу выявлено небольшое количество жидкости, на фоне которой лоцировался измененный аппендикулярный отросток, расположенный медиально, с углублением верхушки в малый таз — утолщенный, с неровными стертыми контурами, разной эхогенности, в двух местах с эхопозитивными включениями (копролиты), верхушка шаровидно увеличена с эхонегативной, плохо контурированной зоной — ретенционная киста (место перфорации).
После этого заключения настояли на хирургическом вмешательстве (правда, дав расписку об ответственности). На лапаротомии наше заключение полностью подтвердилось, были выявлены все описанные нами признаки гангренозного перфоративного аппендицита.
Этот случай окрылил и заставил нас изучить и оценить диагностическую возможность эхографии в реальном масштабе времени по выявлению патологии аппендикулярного отростка. В течение 23 лет мы обследовали более 4800 больных с острыми или тупыми болями в правой подвздошной области и в животе или с классическими клиническими признаками острого аппендицита. С целью ретроспективного сопоставления эхографического заключения с данными хирургического вмешательства проводилась видеозапись эхографической картины патологии аппендикулярного отростка. Из этой большой группы прямой эхографический интерес представляли лишь больные, направленные на исследование с клиническими признаками острого аппендицита. У 98.7% на операционном столе подтвердились наши данные. Следует отметить, что и у остальных лиц из этой группы (женщины) были выявлены вторичные изменения аппендикулярного отростка, связанные с острыми гинекологическими заболеваниями. Остальные больные подверглись комплексной дифференциальной диагностике и без ошибок были отсеяны из группы больных с возможной патологией аппендикулярного отростка.
Не могу не отметить, что моя жизнь сильно осложнилась, когда я приступил к данным исследованиям. Мне часто приходилось брать на себя огромную ответственность, принимая решение о необходимости неотложного оперативного вмешательства, и в страхе ждать приговора хирурга. Но подтверждение диагноза на операционном столе наряду с удовлетворением, полученным от оказания сложной диагностической помощи хирургам, давало мне жизненную силу для новых, более сложных поисков.
Показания:
— любые острые и тупые боли в эпигастральной (особенно у детей) и в правой подвздошной областях,
— клинические признаки острого аппендицита,
— рвота в сочетании с повышением температуры тела.
Анатомия
Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на 2- 5 см ниже илеоцекального угла. Представляет узкую трубочку диаметром 3-4 мм, длиной от 2 досм, имеет собственную брыжейку, его просвет сообщается с просветом слепой кишки. Типично червеобразный отросток лежит в правой подвздошной ямке, свободный конец обращен вниз и в медиальную сторону, иногда спускается в малый таз. Его расположение может быть самое атипичное, что иногда затрудняет диагностику. Связь лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка с сосудами правой почки, желчного пузыря и желудка приводит к распространению воспалительного процесса с одного органа на другой.
Методика исследования
Для исследования червеобразного отростка применяется ультразвуковая аппаратура, работающая в реальном масштабе времени, с использованием линейных и конвексных датчиков 3.5-5 и 7.0 МГц. При помощи 3.5 и 5 МГц обследуют взрослых, 5.0 и 7.0 МГц -детей. Обследование проводится в положении больного лежа на спине, а в некоторых случаях с поворотом на левый бок. При этом подвздошная кишка несколько смещается влево, освобождая слепую кишку и илеоцекальный угол для поиска прямых или косвенных признаков патологии червеобразного отростка. В основном применяются классические методы сканирования — продольный по ходу слепой кишки и косой в правом паху и малом тазу.
Поперечный скан применяется для уточнения деталей патологии. Сразу следует отметить, что современная техника эхографии не позволяет визуализировать неизмененный или катарально измененный червеобразный отросток, за исключением редких случаев (при наличии большого количества асцитической жидкости в брюшной полости возможна его визуализация).
Патология
Острый катаральный аппендицит
Как уже было отмечено, эхография в выявлении этого состояния малоинформативна, так как в 92% случаев отсутствуют прямые признаки — визуализация измененного аппендикулярного отростка и лишь в 27% присутствуют вторичные признаки — наличие небольшого количества жидкости в илеоцекальном углу и некоторый отек (утолщение) слепой кишки в проекции анатомического расположения основания аппендикулярного отростка. Эхографическая диагностика в этих случаях основана лишь на большом клиническом опыте исследователя, который в состоянии сформулировать клинико-эхографическое заключение. В редких (7-8%) случаях в правой подвздошно-паховой области в илеоцекальном углу, реже в малом тазу может быть обнаружен несколько утолщенный, больше в области верхушки, ригидный червеобразный отросток, вокруг которого может лоцироваться узкая анэхогенная полоска (небольшое количество серозной жидкости). Также редко может быть выявлена локальная реакция брюшины — более эхогенная зона.
Флегмонозный аппендицит
Все случаи диагностированной нами патологии червеобразного отростка относились к его деструктивным формам, нозологическая дифференциация которых очень затруднена, так как переход из одной формы в другую происходит быстро и приводит к осложнениям, когда воспалительный процесс захватывает всю толщину стенки червеобразного отростка, а в процесс вовлекаются окружающие ткани.
Основной ориентир деструктивного поражения отростка — это локация в правой подвздошной области или вокруг отростка свободной жидкости, которая может менять свое положение, иногда стекать в малый таз или быть фиксированной при вовлечении илеоцекального угла в воспалительный процесс, наличие спаек верхушки отростка с брюшиной задней стенки брюшной полости, сальником и петлями кишечника.
На эхограмме пораженный аппендикулярный отросток неравномерно утолщен, разной эхогенности, с неровными контурами, окружен жидкостью, верхушка шаровидно утолщена, отечна (слабой эхогенности), может быть спаянной со слепой, подвздошной кишками, с сальником или брюшиной.
Гангренозный аппендицит
При гангренозном развитии процесса червеобразный отросток значительно утолщается, деформируется. Иногда при полном прекращении оттока в его полости скапливается гной (эмпиема), и отросток приобретает форму колбы, контуры неровные, структура стенок разной степени гипоэхогенности, лоцируются очаги некроза — анэхогенные (черные) пятна. У верхушки отростка может лоцироваться овальное эхонегативное выбухание — ретенционная киста. Вокруг отростка лоцируется большое количество жидкости с эхогенными плавающими сигналами (гной). Брюшина мелкозернисто уплотнена (высокой эхогенности) – признаки перитонита. Стенка слепой кишки неравномерно утолщена, разной эхогенности, присутствует „симптом пустой слепой кишки”, описанный выше.
Перфоративный аппендицит
Гнойное расплавление участков стенки аппендикса при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к его прободению. При этом на эхограмме лоцируются значительно измененный аппендикулярный отросток и место перфорации в виде анэхогенного пятна, из которого при надавливании зондом в окружающую жидкость вытекает содержимое отростка в виде эхогенных частиц (гной).
Атипичные формы расположения аппендикулярного отростка
При ретроцекальном расположении отростка, когда он прилегает к задней стенке живота, позади слепой кишки, эхография малоинформативна, но ее применение оправдано с целью исключения наличия патологии почки и забрюшинного пространства (опущение, блуждающая почка, острый пиелонефрит, карбункул, абсцесс, заблокированный камнями или опухолью мочеточник, инфицированная киста правой почки, распад опухоли почки или забрюшинного пространства, нагноившаяся гематома и др.). При перфорации задней париетальной брюшины и прорыве гнойника в забрюшинную клетчатку в поясничной области справа может быть обнаружена забрюшинная флегмона в виде слабоэхогенного образования с неровными контурами и прогрессирующей клиникой.
При расположении отростка в малом тазу на эхограмме может быть обнаружена жидкость (гной) или плотный эхогенный инфильтрат в дугласовом пространстве и вторичные изменения (утолщение) стенки мочевого пузыря, прилегающей к патологическому процессу. Сложность диагностики заключается в том, что такие же эхографические признаки могут быть обнаружены у мужчин при распаде опухоли прямой кишки, абсцессе и распаде опухоли простаты, наличии посттравматических гематом и др., у женщин следует дифференцировать их от болезненной менструации (в дугласовом пространстве перед и во время менструации всегда присутствует небольшое количество жидкости), параметрита, пиосальпинкса, нарушенной внематочной беременности и др.
При подпеченочном расположении отростка исследование проводится через живот или правый бок. На эхограмме аппендикулярный отросток имеет большую длину, извилистый. Эхокартина зависит от степени вовлечения в воспалительный процесс. Чаще может быть выявлен под правой долей. На поперечном скане иногда выявляется в виде „симптома полого органа”, что делает его трудно отличимым от других очаговых поражений печени.
Следует отметить, что при помощи эхографии в редких случаях удается выявить вариант расположения отростка, что, конечно, может сыграть определенную положительную роль в тактике хирурга. Также сложно дифференцировать деструктивные формы патологии аппендикулярного отростка (флегмонозный, гангренозный, перфоративный или абсцедированный), так как эхографическая картина почти идентична, правда, это большого клинического значения для хирургического вмешательства не имеет.
Острый аппендицит у детей
Особенностью является быстрое, иногда в течение суток, развитие деструктивных изменений в аппендикулярном отростке и частое развитие разлитого перитонита. Из эхографических признаков чаще присутствуют косвенные, такие, как:
— болезненность в эпигастральной, правой подвздошной областях, но чаще по всему животу, при надавливании зондом;
— наличие небольшого количества жидкости в илеоцекальном углу или в малом тазу;
— наличие реакции стенки мочевого пузыря (утолщение с удвоенным контуром), прилегающей к инфицированной жидкости (транссудата или гноя);
— при развитии разлитого перитонита наличие жидкости и абсцессов между петлями кишечника, под диафрагмой и под печенью.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста
— наличие аппендикулярного инфильтрата в виде округлого с нечеткимиконтурами, но дифференцированного повышенной эхогенности (плотности) образования;
— наличие ограниченных небольших скоплений жидкости в илеоцекальном углу, малом тазу или между петлями кишечника.
Хронический аппендицит
При хроническом аппендиците эхография малоинформативна, так как измененный отросток редко удается обнаружить, чаще присутствуют вторичные эхографические признаки, такие, как:
— изменение слепой кишки в виде неравномерного утолщения стенки высокой эхогенности, ее деформация;
— наличие эхогенных тяжей (спайки) между слепой кишкой и брюшиной передней или задней стенки живота и др.
Дифференциальная диагностика
Ценность эхографии заключается в том, что, находясь в руках опытного специалиста, она позволяет в считанные минуты произвести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, имеющими в большинстве случаев схожую клиническую картину (перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, панкреатит, болезнь Крона, острая кишечная непроходимость, острый аднексит, пиосальпинкс, апоплексия, разрыв кисты яичника) и другие эхографические признаки, которые детально описаны в соответствующих разделах.
Осложнения острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат
На начальном этапе аппендикулярный инфильтрат может протекать со значительной реакцией брюшины передней брюшной стенки в виде мелкозернистого высокоэхогенного уплотнения в правой подвздошной области, через которую визуализация брюшной полости невозможна, или в виде эхогенного конгломерата овальной формы с очерченными контурами, состоящего из воспалительных петель кишок и участков сальника.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, и тогда лоцируется динамика обратного развития в виде его уменьшения до полного исчезновения; или нагноиться, при этом гной может ограничиваться областью аппендикулярного отростка, образуя периаппендикулярный абсцесс в виде слабоэхогенной разной ширины полоски вокруг аппендикулярного отростка, или распространяться на другие места брюшной полости, образуя межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные или тазовые абсцессы в виде анэхогенных или слабоэхогенных образований разной формы.
Разлитой гнойный перитонит
Этот перитонит возникает вследствие отсутствия ограничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в брюшной полости. На начальном этапе при манипулировании зондом присутствует болезненность по всему животу, а брюшина передней брюшной стенки мелкозернисто уплотнена. В более поздние сроки кишечник вздут, содержит большое количество газа и жидкости, перистальтика вялая или отсутствует.
Между петлями кишечника и в малом тазу определяется свободная жидкость с эхогенными сигналами.
Пилефлебит
Это гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены. На эхограмме стенки вен неравномерно утолщены, в их полости могут лоцироваться эхопозитивные включения (гнойные тромбы). Печень увеличена, в паренхиме могут лоцироваться разной величины единичные пли множественные низкоэхогенные овальные образования (абсцессы), которые иногда можно спутать с раковыми метастазами.
В дифференциации помогает острое начало заболевания.
Опухоли червеобразного отростка
Доброкачественные (миома, фиброма, липома, ангиома, полипы) и злокачественные (рак, карциноид и кисты) опухоли встречаются крайне редко, их эхографическая диагностика из-за отсутствия специфических дифференциальных признаков невозможна. Нозологическая диагностика осуществляется лишь при гистологическом исследовании червеобразного отростка. Эхографически чаще выявляются вторичные признаки острого или хронического аппендицита.
Таким образом, эхографическая диагностика острого аппендицита и его осложнений основана на прямых и косвенных признаках.
Прямые признаки (выявляются лишь в 20% случаев):
— выявление измененного аппендикулярного отростка (описано выше) в сочетании (или без) с ограниченной реакцией брюшины в правой подвздошной области в виде мелкозернистого эхогенного уплотнения с наличием (или без) небольшого количества свободной жидкости в виде анэхогенной полоски или ободка периаппендикулярно.
Косвенные признаки (опытным специалистом могут быть обнаружены и правильно трактованы как следствие поражения аппендикулярного отростка в% случаев):
— реакция правого фланга подвздошной области на манипулирование ультразвуковым зондом в процессе исследования;
— наличие фиксированной анэхогенной (серозной) или с эхогенными точечными включениями (гной) жидкости в разных количествах в илеоцекальном углу, между петлями тонкого кишечника в малом тазу или в правой части забрюшинного пространства ниже правой почки;
— наличие реакции стенки мочевого пузыря (утолщение с удвоенным контуром), прилегающей к инфицированной жидкости ( транссудата или гноя);
— ограниченное утолщение (отек) стенки слепой кишки, имеющее низкую эхогенность при остром аппендиците и эхогенную (рубцы) при хроническом;
— деформация слепой кишки с отсутствием содержимого (симптом пустой слепой кишки).
Из сказанного следует, что широкое применение эхографии в диагностике острой патологии аппендикулярного отростка малоэффективно, а иногда даже опасно из-за большого количества ложноположительных или ложноотрицательных заключений.
Эхография может быть высокоинформативной лишь в руках опытного специалиста, хорошо знающего клинику, дифференциальную диагностику, имеющего определенный хирургический опыт (как автор), что позволит сделать клинико-эхографическое заключение о наличии острой патологии брюшной полости, относящейся к аппендикулярному отростку. В то же время нельзя не оценить простоту метода в быстрой дифференциации многих острых патологических состояний органов брюшной полости, малого таза и правого забрюшинного пространства, имеющих иногда много схожего с клинической картиной острой патологии аппендикулярного отростка.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Поделиться «Червеобразный отросток — ультразвуковое исследование»
Источник: http://health-medicine.info/cherveobraznyj-otrostok-ultrazvukovoe-issledovanie/
Глава 22. Червеобразный отросток
Червеобразный отросток (аппендикс) у детей является своеобразным коническим дивертикулом слепой кишки, образовавшимся в процессе эмбрионального развития. В процессе роста он удлиняется и принимает вид полой тонкой трубки. Его основание всегда располагается на заднемедиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана, там, где сходятся три ленты продольных мышц.
Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой кишки (рис. 22.1). Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.
Выделяют следующие положения отростка: медиальное (над или под подвздошной кишкой) — 7—9%; промонториальное (у мыса крестца) — 4—8%, тазовое (в малом тазу, соседствуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками) — 1 5 — 2 0%. Нередко его находят лежащим вдоль подвздошных сосудов — 2—4% или между наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала — 3 — 5%, чаще — позади слепой кишки (ретроцекально) — 12—15%. Ретроцекальное положение в свою очередь подразделяют на ин-траперитонеальное (9—10%), ретроперитонеальное (3—5%) и интрамуральное (в стенке слепой кишки) — 0,1%. При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря — 0,4-2,0%.
При колоптозе слепая кишка вместе с червеобразным отростком находится в малом тазу. Вследствие порока развития (мальротация, незавершенный поворот кишечника) слепая кишка и отросток могут располагаться впереди желудка под печенью, а при обратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) — в левой подвздошной ямке (0,1% наблюдений). Левостороннее положение может быть обусловлено и мобильной слепой кишкой, имеющей длинную брыжейку.
Червеобразный отросток имеет форму цилиндра диаметром 6 — 8 мм. Его длина варьирует от 1 до 30—40 см (в среднем 5 — 1 0 см).
Описаны аномалии аппендикса: удвоение (полное и частичное) и утроение, причем полное удвоение отростка может сопровождаться еще и удвоением слепой кишки, а утроение связано, как правило, с множественными аномалиями развития других органов и систем.
Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.
У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovari-cum, связка Кладо), в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды. Это создает анатомические условия для распространения инфекции с больного органа на здоровый.
Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Серозный покров переходит на него со слепой кишки, мышечная оболочка также является продолжением ее продольных и циркулярных мышц. Под-слизистый слой образует соединительная ткань, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
В подслизистом слое имеется большое количество лимфатических фолликулов, появляющихся через 2 нед после рождения. Затем число их прогрессивно возрастает, достигая 200— 600 к 10—20 годам. Иногда фолликулы могут сливаться между собой, образуя разной величины фолликулярные бляшки («Аппендикс — миндалина брюшной полости», — Сали). После 30 лет количество фолликулов уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают. Прогрессирующая атрофия лим-фоидной ткани протекает одновременно с фиброзом стенки отростка и частичной или полной облитерацией его просвета.
Слизистая оболочка отростка выстлана цилиндрическим эпителием, имеет множество складок, образуя глубокие крипты и лакуны. На ее поверхности открываются многочисленные протоки трубчатых желез, вырабатывающих слизь.
Червеобразный отросток сообщается со слепой кишкой узким отверстием, имеюдцим иногда полулунные складки слизистой оболочки — заслонки Герлаха, играющие роль клапана. При их отсутствии и щелевидном сужении просвета в области основания отросток плохо опорожняется от попавшего в него кишечного содержимого («Аппендикс — мусорный ящик брюшной полости»).
Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из a.ileocolica, являющейся ветвью a.mesenterica sup. Конечная ее ветвь — артерия червеобразного отростка (a.appendicularis) — отходит обычно одним, реже несколькими стволиками и проходит в его брыжейке. Важно отметить, что сама аппендикулярная артерия и ее ветви в 60% случаев являются функционально сосудами конечного типа, т. е. не имеют анастомозов даже с соседними ветвями подвздошно-ободочной артерии.
Отток венозной крови происходит через v.ileocolica, по которой кровь оттекает в верхнюю брыжеечную, а затем — в воротную вену.
Лимфоотток из отростка осуществляется в подвздошные лимфатические узлы, расположенные в области илеоцекального угла, затем — в узлы корня брыжейки тонкой кишки. Имеется развитая сеть анастомозов с лимфатическими узлами других областей (парааортальных и расположенных по ходу нижней брыжеечной артерии).
Аппендикс иннервируют веточки блуждающего нерва и ветви симпатических нервов, идущих от чревного и верхнебрыжеечного сплетений. Мейсснеровское и ауэрбаховское сплетения, расположенные в стенке отростка, осуществляют автономное обеспечение моторной и секреторной функций.
Значительное количество кровеносных, лимфатических и нервных элементов в стенке отростка свидетельствует о его активном функционировании. Считают, что он является рецеп-торным органом, контролирующим по принципу обратной связи полноту ферментного расщепления продуктов питания путем оценки степени антигенности химуса.
Предполагают, что лимфоидная ткань в его стенке имеет способность к антителообразо-ванию, нейтрализации, выведению или расщеплению антигенов (иммунокомпетентная функция).
На практике целесообразно выделять илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой и толстой кишки. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, аппендикс, слепую кишку и илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), представляющий собой две складки слизистой оболочки, препятствующие рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую.
22.1. Острый аппендицит
Социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью. Острое воспаление отростка наблюдается в течение жизни у 7—12% населения высокоразвитых стран. Риск заболевания уменьшается с возрастом. Так, при рождении он составляет 15%, а в возрасте 50 лет — всего 2%. Среди больных острым аппендицитом 75% составляют лица моложе 33 лет. Наибольшая частота заболевания отмечается в возрасте 15—19 лет.
В последние десятилетия XX в. в странах Европы и Северной Америки заболеваемость снизилась на 30—50%. В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко.
Острый аппендицит — вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным показаниям (10—30% больных) и первая — по количеству выполняемых неотложных операций (от 60 до 80%).
Этиология. Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.
Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6—8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).
У ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефицита острый аппендицит может быть обусловлен цитомегаловирусом, микобактерией туберкулеза, а также Entamoeba hystolytica.
В обычных условиях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, микроорганизмы не могут проникнуть в его толщу. Повреждение этого барьера возможно при значительном повышении вирулентности микробной флоры, а также при ослаблении местных защитных механизмов вследствие нарушения оттока химуса из отростка, растяжения его стенок, ухудшения кровообращения и снижения местной иммунологической защиты.
К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса — феколитов (каловых камней).
Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20—35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40—50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).
Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.
При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.
Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор активации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.
Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.
Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа. Местные проявления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют защитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре проникать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, нарастает окклюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-некротические изменения.
После того как воспаление захватывает всю толшину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным.
В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция приобретает тенденцию переходить в синдром реакции организма на воспаление (SIRS) с нарушением регуляции иммунной системы. При отграничении гнойного экссудата прилежащими отечными органами (большой сальник, петли кишечника) формируется аппендикулярный абсцесс. При постепенном, нарастающем распространении воспаления по брюшине без тенденции к отграничению воспаленного отростка развивается диффузный перитонит.
Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного инфильтрата — конгломерата спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.
При гангрене червеобразного отростка некротический процесс переходит на его брыжейку. Восходящий септический тромбофлебит, локализующийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные вены с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефле-битом. Это самое редкое (0,05%) и одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита.
Большинством хирургов принята следующая классификация аппендицита.
1. Острый неосложненный аппендицит:
а) катаральный (простой, поверхностный),
б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.
Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).
Патологоанатомическая картина. Для уточнения диагноза заболевания и выбора хирургической тактики важно правильно оценить патологоанатоми-ческие изменения червеобразного отростка и окружающих его органов. Эту оценку проводят в несколько этапов:
осмотр, объективное и инструментальное исследование до операции;
осмотр отростка и окружающих его тканей во время операции до ап-пендэктомии;
изучение препарата после рассечения аппендикса по длине после операции;
гистологическое исследование участков стенки удаленного органа. На первых трех этапах морфологические изменения оценивает оперирующий хирург, а на заключительном — патологоанатом.
При простом (поверхностном) аппендиците отросток незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка его иногда тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко — инородные включения.
При гистологическом исследовании выявляют один или несколько очагов гнойного воспаления с дефектом слизистой оболочки, распространяющимся в виде клина на глубоколежащие ткани с основанием, направленным в сторону серозной оболочки (первичный аффект Ашоффа). При отсутствии первичного аффекта находят поверхностное серозно-гнойное воспаление. По мнению морфологов, такого рода изменения неспецифичны и редко обусловлены первичным воспалением отростка.
При флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, покрыта фибрином. В просвете почти всегда находят гнойное содержимое. Микроскопически в стенке отростка обнаруживают диффузную лейкоцитарную инфильтрацию, микроабсцессы в центре лимфоидных фолликулов; слизистая оболочка местами некротизирована. Скопление гноя в полости отростка называют эмпиемой.
Гангренозный аппендицит макроскопически проявляется наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса содержится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференцируются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена. Микроскопически определяется типичная картина некроза.
Отличительной особенностью перфоративного аппендицита является наличие сквозного дефекта в стенке отростка на фоне ее гнойного расплавления или некроза. На участках некроза отросток имеет грязно-зеленый цвет, из перфоративного отверстия (иногда их бывает несколько) поступает содержимое (феколиты, зловонный ихорозный гной).
Клиническая картина и диагностика. Диагностика и лечение больных с острой болью в животе остается одним из трудных бастионов классического искусства врачевания. Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.
Жалобы. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1—3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигаст-рия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).
Локализация боли в животе часто указывает на место расположения воспалительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лонной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой локализации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль проецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отростка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположении слепой кишки и отростка.
Хотя локальная боль в правом нижнем квадранте живота наблюдается более чем у 90% больных, эпигастральная фаза начала болезни встречается только у 70%, а симптом перемещения боли сверху вниз и вправо — лишь у 50% пациентов.
Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпимая. При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она достигает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окончаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее распространением на другие отделы живота.
В типичных случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за исключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внутренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при ати пической локализации воспаленного отростка обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.
Через несколько часов после начала «абдоминального дискомфорта» у большинства больных (80%) появляется тошнота, сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой (наблюдается у 60% больных, чаще у детей). Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.
Как правило, у большинства больных (90%) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отростка проблематичен.
Симптомы острого аппендицита
Боль в эпигастрии (начало заболевания)
Миграция боли в правый нижний квадрант живота
Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула (30—40%), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине. В редких случаях (12—15%) больные отмечают жидкий одно- либо двукратный стул или те-незмы. Эти расстройства чаще проявляются при медиальном (воспаленный аппендикс раздражает брыжейку тонкой кишки и вызывает усиленную перистальтику) и тазовом (ирритация сигмовидной или прямой кишки) положениях червеобразного отростка.
У 50% больных в течение первых суток заболевания отмечают повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,2—37,6°С). Важно отдавать себе отчет в том, что в начальной стадии заболевания лихорадка у больных не развивается. Высокая температура (более 38°С), особенно в первые сутки, указывает или на развитие осложнений аппендицита, или на другое, чаще инфекционное заболевание.
Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная последовательность в появлении симптомов:
боль в эпигастрии или околопупочной области;
анорексия, тошнота, рвота;
локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области;
повышение температуры тела;
У больных пожилого и старческого возраста эту последовательность симптомов наблюдают лишь в 25% случаев, а у детей старше 6 лет — в 60%.
Объективное исследование. Клиническая картина острого аппендицита весьма изменчива. Он может симулировать многие заболевания органов брюшной полости, и наоборот, поражения других органов и систем могут протекать с клиническими признаками, напоминающими острый аппендицит.
Для аппендицита характерно постепенное, прогрессивное нарастание клинических признаков болезни в противоположность другим заболеваниям, при которых симптомы могут то исчезать, то появляться вновь. Поэтому в высшей степени важно в сомнительных случаях некоторое время наблюдать за больным, неоднократно обследовать его, чтобы убедиться в нарастании некоторых характерных симптомов.
Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спине. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на лицо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.
После оценки состояния систем органов дыхания и кровообращения обнажите живот: вверх — до сосков и вниз — до верхней трети бедер. Не следует начинать пальпацию брюшной стенки до тщательного визуального наблюдения за животом, так как зрительные впечатления о наличии или отсутствии изменений часто бывают более точны, чем пальпаторные.
Аппендицит часто протекает как болезнь «здорового человека», поэтому в течение первых часов с начала заболевания вы можете не обнаружить его внешних проявлений. Если приступ постоянной боли в животе, вопреки ожиданиям больного, затягивается, не купируется самостоятельно, возникает повторная рвота, на его лице может появиться испуг и страдальческое выражение. При осложненном течении аппендицита оно становится бледным, осунувшимся.
Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает пациентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.
Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В положении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.
Почти у 30—40% больных частота пульса соответствует норме. Тахикардию доударов в 1 мин обнаруживают в более поздней стадии у 50% больных. Пульс свыше 100, как правило, свидетельствует о наличии осложнений. Частота пульса обычно соответствует уровню температуры тела. Так, у 50% больных она меньше 37°С. Обнаружение несоответствия между пульсом, температурой и количеством лейкоцитов у больных острым аппендицитом при динамическом контроле за величиной этих показателей каждые 3 ч считают плохим прогностическим признаком, указывающим на развитие синдрома системной реакции на воспаление, свидетельствующим о тяжести процесса и возможном развитии диффузного перитонита.
При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита. Описано большое число признаков острого аппендицита. Не все они имеют одинаковую диагностическую значимость, основные из них приведены далее.
При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не изменена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызванное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в правом нижнем квадранте.
Признаки острого аппендицита по данным физикального обследования
Тахикардия до 100 ударов в 1 мин
Локальная боль и болезненность при пальпации живота
Частота дыхания более 20 в 1 мин
Болезненность при ректальном исследовании
При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отставание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.
При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий. У 60% больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.
Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпацию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно проводя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.
«Ключом» к диагнозу острого аппендицита, «симптомом, спасшим жизни миллионам больных», является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стенки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, наконец, «доскообразный живот».
Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брюшины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует локализации воспаленного отростка. В случае типичного расположения аппендикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Более обширная зона мышечного напряжения свидетельствует о распространении воспаления по брюшине, т. е. о диффузном перитоните. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать у лиц с выраженной жировой клетчаткой, многорожавших женщин, престарелых людей, пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60—70%) зону кожной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).
Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию живота. Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли. Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппендиците симптом Щеткина—Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку. Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим. Нередко (40%) обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).
Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.
При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в правой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).
Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой подвздошной области.
Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-пояснич-ной мышце (m. ilcopsoas), TO пальпация правой подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги будет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова).
Сопоставляя данные перкуссии брюшной стенки, поверхностной и глубокой пальпации живота, можно выявить область максимальной выраженности симптомов раздражения брюшины, т. е. область наиболее выраженного развития воспалительного процесса. При неосложненном остром аппендиците она чаще всего проецируется в площадь треугольника, углы которого соответствуют пупку, правой передневерхней ости подвздошной кости и правому лонному бугорку. При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).
Физикальное обследование следует завершить ректальным исследованием. При расположении воспаленного отростка на дне пузырно-прямоки-шечного (маточно-прямокишечного) углубления можно установить резкую болезненность правой и передней стенок кишки, что часто позволяет поставить окончательный диагноз.
За последние 100 лет различными хирургами было описано более 120 признаков острого аппендицита, но ни один из них не является патогномо-ничным для этого заболевания. Все они указывают лишь на существование острого воспалительного процесса в животе. Хотя типичные признаки (характерная последовательность развития жалоб, локальная боль, мышечная защита, симптом Щеткина—Блюмберга в правом нижнем квадранте живота), если они выявляются у больного, достаточно информативны, их отсутствие не исключает диагноз острого аппендицита. Его следует заподозрить у любого пациента с клинической картиной «острого живота», если у больного ранее не удален отросток.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При клиническом обследовании больных с подозрением на наличие острого аппендицита следует считать обязательным проведение лабораторных и инструментальных исследований.
Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90%) обнаруживают лейкоцитоз более/л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 10 9 /л и более. Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2 /з больных обнаруживают более 75% нейтрофилов. Однако у 10% больных количество лейкоцитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения.
В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).
В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).
При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.
При наличии стертой клинической картины заболевания, невозможности с уверенностью установить или опровергнуть диагноз острого аппендицита, прежде всего у женщин детородного возраста, у пожилых людей и стариков, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия.
При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90% больных. Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости. Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95%.
Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.
Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих отличить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.
При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.
При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибрина, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области часто виден мутный серозно-фибринозный выпот. Считают, что диагностическая точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95—98%.
22.1.1. Типичные формы острого аппендицита
Аппендицит — воспалительное заболевание, поэтому крайне важно с самого начала обследования на основании оценки клинических и лабораторных данных установить вариант ответной реакции организма больного на воспаление. В начале развития процесса реакция организма строго контролируется иммунной системой и носит местный защитный характер. Но при деструктивном аппендиците может возникнуть синдром системной реакции организма на воспаление. Для него характерно повышение температуры тела выше 38°С, увеличение частоты дыхания выше 20 в 1 мин, учащение пульса выше 90 в 1 мин, лейкоцитоз вышеили палочкоядерный сдвиг выше 10%. Далеко не всегда эти признаки обнаруживают одновременно.
Так, при нарушении функции двух органов (присутствуют 2 критерия) тяжесть воспалительной реакции оценивают как легкий синдром. В этом случае врач обязан обратить на это серьезное внимание, воспринять как симптом тревоги и определять указанные критерии каждые 2—3 ч. При нарушении функции трех органов (обнаружены 3 критерия) состояние больного следует оценивать как среднетяжелое, а при 4 симптомах — как тяжелое. Определение указанных параметров в процессе наблюдения за больным является строго обязательным, так как позволяет судить о нарастании тяжести воспаления и необходимости принятия срочных мер для лечения.
При остром катаральном аппендиците, встречающемся у 3—5% больных, заболевание обычно начинается с появления тупой, давящей, реже схваткообразной боли в эпигастрии или по всему животу без определенной локализации. Эта боль причиняет пациенту дискомфорт. Через некоторое время боль мигрирует в правый нижний квадрант живота и усиливается, иногда сопровождаясь тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние больного остается удовлетворительным. Температура тела не повышена, тахикардии нет. В правой подвздошной области определяют незначительное мышечное напряжение и локальную болезненность. Симптом Щеткина— Блюмберга у большинства больных отрицательный, в то время как другие признаки (Бартомье, Ситковского, Ровсинга) выявляются достаточно отчетливо. В общем анализе крови — незначительный лейкоцитоз (10—12 • 10 9 /л).
В связи с отсутствием специфических патологоанатомических изменений в отростке многие врачи отвергают такой диагноз. В сомнительных случаях целесообразно установить наблюдение за больным с измерением температуры тела, пульса и лейкоцитоза. Нарастание отмеченных изменений свидетельствует о прогрессировании воспаления в отростке, что позволяет уточнить диагноз.
Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма (75— 85%), которую обнаруживают при поступлении больных в стационар. Для него характерна интенсивная постоянная боль, которая четко локализуется в правой подвздошной области, часто принимая пульсирующий характер. Больные жалуются на выраженную тошноту, рвота возникает редко, язык обложен. Наблюдают умеренное отставание при дыхании правого нижнего квадранта живота. Здесь же при пальпации обнаруживают кожную гиперестезию и выраженное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Глубокая пальпация этой области сопровождается значительной болезненностью, отчетливо проявляются основные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровсинга) и другие симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ситковского, Бартомье). Температура тела фебрильная (37,6—38,2°С), пульс 80—90 в 1 мин, количество лейкоцитов 12—15 • 10 9 /л. Реакция организма на воспаление при флег-монозном аппендиците не носит черты системной. Имеется четкая тенденция к локализации воспаления. Лишь 1—2 признака могут указывать на присутствие SIRS.
Гангренозный аппендицит характеризуется гибелью чувствительных нервных окончаний в стенке отростка, и вследствие этого субъективное ощущение боли значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. На фоне нарастающей интоксикации (бледность кожи и слизистых оболочек, адинамия, выраженная тахикардия — 100—120 ударов в 1 мин) может появиться эйфория и неадекватная самооценка. На фоне тошноты возникает повторная рвота. Язык сухой, обложен. При исследовании живота обращает внимание несоответствие — незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, перистальтические шумы ослаблены. Симптомы «острого живота» положительные. Температура тела обычно выше 38°С, но нередко бывает нормальной или даже пониженной. Несоответствие частоты пульса уровню температуры тела — характерный для гангрены отростка признак («токсические ножницы»). Количество лейкоцитов незначительно повышено (9—12 тыс.) или находится в пределах нормы, но обращает внимание значительный сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону увеличения юных форм нейтрофилов. При гангренозном и перфоративном аппендиците воспаление распространяется на значительную часть брюшины, развивается синдром системного ответа на воспаление, который сигнализирует о возможности появления распространенного перитонита и сепсиса.
Отличительным признаком перфоративного аппендицита является возникновение резчайшей боли в правой подвздошной области. Это особенно заметно на предшествующем фоне фазы «мнимого благополучия» при гангренозном аппендиците и с трудом различимо при исходно интенсивной, пульсирующей, дергающей боли у больных флегмонозным аппендицитом.
Затем боль становится постоянной, а интенсивность ее непрерывно нарастает. Возникает повторная рвота. Наблюдается значительная тахикардия, язык сухой, обложен. Умеренная резистентность мышц брюшной стенки сменяется выраженным разлитым напряжением, вплоть до развития «доско-образного живота». С течением времени вздутие живота нарастает, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины выявляются на все большей поверхности брюшной стенки (справа налево и снизу вверх). Температура тела значительно повышается, отмечаются гектические размахи. Количество лейкоцитов, как правило, резко повышено, но иногда несколько снижено, что сопровождается резким нейтрофильным сдвигом влево.
22.1.2. Атипичные формы острого аппендицита
Подобные проявления заболевания встречаются у 20—30% больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление (табл. 22.1).
Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50—60%). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2—3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина—Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.
Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.
Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15—20% атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.
Таблица 22.1. Симптоматика острого аппендицита в зависимости от локализации отростка
Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.
В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.
Медиальное расположение отростка встречается у 8—10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов.
Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.
При подпеченочном варианте острого аппендицита (2—5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.
Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и расположение печени в левом подреберье.
Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.
Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39—39,5°С) и многократная рвота (у 45—50%). У 30% детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.
При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректаль-но вводят 2% раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного. Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом «правой ручки и правой ножки»). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15—18 • 10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом.
У больных пожилого и старческого возраста (около 10% всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой — преобладание деструктивных форм.
Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором.
При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника. Хотя вследствие возрастной релаксации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения выражено незначительно, кардинальный симптом — локальную болезненность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка — обычно выявляют. Часто симптомы Щеткина—Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровсинга выражены нечетко, имеют стертую форму. Температура тела даже при деструктивном аппендиците остается нормальной или повышается до субфебрильных значений. Количество лейкоцитов также нормально или повышено до 8—12* 10 9 /л, нейтрофильный сдвиг не выражен. У стариков чаще, чем у лиц среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным вялотекущим течением. Отсутствие указаний на острый приступ боли в животе, первое обращение к врачу в фазу плотного инфильтрата в правой подвздошной области заставляют врача проводить дифференциальный диагноз между аппендикулярным инфильтратом и раком слепой кишки.
22.1.3. Острый аппендицит у беременных
Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных. Частота его возникновения варьирует от 1:700 до 1:3000 беременных. Около 50% случаев приходится на II триместр, еще 50% — на I и III триместры беременности.
Проявления симптомов острого живота у беременных редуцированы вследствие гормональных, метаболических и физиологических изменений, связанных с беременностью, которые меняют облик болезни и сохраняются в течение всего периода вынашивания плода. Основное значение в развитии изменений клиники острого аппендицита имеют прогрессирующая рела сация мышц передней брюшной стенки и смещение внутренних органов: аппендикс и слепая кишка смещаются крани-ально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка, большой сальник после перемещения вверх не может окутать отросток (рис. 22.2). Кроме того, для беременных характерны физиологический лейкоцитоз, анемия, увеличение концентрации в крови щелочной фос-фатазы и амилазы (плацентарных), снижение воспалительного ответа, частые гастроинтестинальные жалобы (из-за высокого уровня половых стероидов). Наиболее яркие отличия от типичного течения острого аппендицита возникают во второй половине беременности. Заболевание начинается внезапной резкой болью в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Нередко появляющиеся тошнота и рвота не имеют диагностического значения, так как присущи беременным. У 35— 40% больных выявляют тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин, у 20% — температура тела достигает 38°С и выше. Только у половины беременных при аппендиците определяют незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, другие симптомы раздражения брюшины могут также отсутствовать. При обследовании обращают внимание на усиление боли в животе при повороте тела с левого бока на правый (симптом Тараненко), сохранение местоположения участка максимально выраженной боли и болезненности при повороте справа налево (симптом Alder). Необходимо отметить, что у 60% больных лейкоцитоз свыше 15 • 10 9 /л. Для визуализации отростка следует чаще применять УЗИ. В среднем диагностический период у беременных от начала боли в животе до установления диагноза длится до 60 ч.
Рис. 22.2. Оттеснение слепой кишки маткой при различных сроках беременности.
1 — при беременности до 10 нед; 2 — при беременности 11—20 нед; 3 — при беременности 21—30 нед; 4 — при беременности 31—40 нед.
Указанные объективные (анатомо-физиологические) и субъективные факторы создают условия для запоздалой диагностики и развития осложненных форм аппендицита, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Поскольку перитонит, а не аппендэктомия определяет риск летального исхода у матери и фетальной смертности, то именно ранняя операция у беременной женщины спасает две жизни при обоснованном подозрении на аппендицит.
Причиной острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных является или оппортунистическая инфекция (цитомегаловирус, микобактерии туберкулеза, пневмококки, криптоспоридии), или окклюзия отростка опухолью, характерной для стадии СПИДа (саркома Калоши, неходжкинская лимфома).
Существенных особенностей клинической картины аппендицита при ви-русоносительстве (I и II стадия болезни) нет, они появляются на стадиях вторичных заболеваний (III) и собственно СПИДа (IV). Именно для этих пациентов характерны выраженный дефицит массы тела, низкий уровень сывороточных белков. При фоновой цитомегаловирусной инфекции приступу острой боли в животе может предшествовать длительная, упорная ноющая хроническая боль в правой подвздошной области. Развертывание локальной картины острого аппендицита не сопровождается лейкоцитозом у 80—100% больных. Как правило, значительно чаще, чем в популяции, обнаруживают гангренозный и перфоративный аппендицит, периаппендику-лярный абсцесс. Считают, что масками острого аппендицита у этой категории больных часто бывают вирусный мезаденит и туберкулезный абсцесс. В диагностике заболевания и его осложнений следует чаще использовать УЗИ и компьютерную томографию, а также лапароскопию. Послеоперационный период характеризуется длительной лихорадкой, лейкопенией с абсолютной лимфопенией.
22.1.5. Осложнения острого аппендицита
К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.
На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.
Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная «опухоль» рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.
Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.
Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно использовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании.
Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1% больных, однако при перфоративном аппендиците его наблюдают у 8—10% пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците (см. главу «Перитонит»).
Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.
22.1.6. Дифференциальная диагностика
Поскольку проведение дифференциальной диагностики требует затрат времени, целесообразно проводить ее в определенной последовательности: 1) сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции; 2) затем — острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи; 3) наконец исключают другие нехирургические заболевания, протекающие под маской «острого живота». Естественно, такое разделение носит условный характер, поскольку анализ клинической симптоматики разных заболеваний проводят одновременно, а дополнительные методы исследования производят в определенной последовательности — от простых к сложным, стремясь отбирать наиболее информативные.
1. Острые заболевания, требующие срочной операции. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (у 70— 80%): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигаст-ральной области, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Кроме того, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Следует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и воспалительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Соответственно этому боль из эпигастрия перемещается в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом «перемещения боли» (Кохера—Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий. При прободной язве боль, болезненность, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом при «миграции» боли и болезненности в правую подвздошную область признаков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяют.
Для нарушенной трубной беременности типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка очередной менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обморок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом «ваньки-встаньки»). Отличительным признаком является несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты (живот остается мягким!). При положительных симптомах раздражения брюшины в отлогих местах живота при значительном скоплении крови в животе можно определить притупление перкуторного звука. Вагинальное исследование помогает уточнить диагноз: обнаруживают выбухание заднего свода, утолщение и размягчение шейки матки, болезненность стенок прямокишечно-маточного угулубления. Маятникообразные смещения шейки матки болезненны (симптом Промптова); матка, как правило, увеличена, часто определяются темно-коричневые выделения. В анализе крови — картина нормо-хромной анемии.
При перекрутах и разрывах больших кист яичников, которые протекают как внематочная беременность, иногда удается при бимануальном вагинальном исследовании пропальпировать округлое, объемное образование с плотной поверхностью.
Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:
Источник: http://studfiles.net/preview//page:2/