При прощупывании живота выпуклость

Осмотр живота



При осмотре живота следует обращать внимание на его форму, свойства брюшной стенки и движение как самой брюшной стенки, так и видимых через нее органов и патологических образований в брюшной полости.

Оглавление:

У здорового человека живот слегка выпячен, правая и левая его половины симметричны, пупок не выпячен и не втянут, реберные дуги слегка намечены. В зависимости от конституции нормальное выпячивание живота может быть выражено больше (у гиперстеников) или меньше (у астеников); у астеников живот может быть слегка даже втянут.

В патологических условиях может наблюдаться изменение формы живота с сохранением его симметричности или с нарушением ее. Первое выражается в общем увеличении или уменьшении живота, второе — в выпячивании или западении отдельных его участков.

Общее увеличение живота наблюдается при ожирении вследствие избыточного отложения жира в подкожной клетчатке брюшной стенки и в брюшной полости, при отечности брюшной стенки, скоплении газов в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пневмоперитонеум, наблюдающийся в случае прободения стенки содержащего газ органа брюшной полости). К общему увеличению живота ведут накопление воспалительной или отечной жидкости в брюшной полости (асцит), развитие больших кист в брюшной полости (например, кист яичников или поджелудочной железы), опущение органов брюшной полости (спланхноптоз), наблюдающееся у людей исхудавших, с вялой брюшной стенкой.

Наиболее частыми причинами общего увеличения живота являются метеоризм, асцит и ожирение.



С патологическим общим увеличением живота не следует смешивать физиологическое увеличение его при беременности.

Для выяснения причин общего увеличения живота приходится, как правило, дополнять результаты осмотра данными перкуссии и пальпации, применяя последние при необходимости как в лежачем, так и в стоячем положении больного.

При ожирении живот увеличен, главным образом, в средней своей части. При ощупывании стенка живота утолщена и слегка неравномерной плотности вследствие прощупывания в ней отдельных жировых долек. Пупок втянут, так как из-за неподатливости его соединительнотканной основы жир в нем не откладывается, и ожиревшая брюшная стенка приподнимается вокруг него. При перкуссии живота в случае значительной толщины брюшной стенки нормальный тимпанический звук оказывается притуплённым.

Увеличение живота вследствие отечности его стенки, при котором пупок также втянут, распознается по тестоватой консистенции кожи, на которой надавливание пальцем оставляет длительно не исчезающую ямку, по преимущественному развитию отека на боковых и нижних частях живота и по наличию отеков в других областях тела.

При метеоризме (как и при очень редко встречающемся пневмоперитонеуме) живот равномерно вздут, имеет форму полушария, не изменяющуюся при переходе больного из лежачего положения в стоячее. Пупок сглажен, иногда слегка выпячен. При пальпации брюшная стенка представляется гладкой и напряженной. Перкуссия дает громкий тимпанический звук по всему животу. Если метеоризм обусловлен возникающим постепенно препятствием к передвижению содержимого желудочно-кишечного тракта (сужение привратника желудка, опухоли кишечника, рубцовые сужения его на почве бывших язв и перитонеальных сращений) или от остро возникающей непроходимостью (перекручивание, инвагинация кишки и т. п.), то вначале вздутие живота ограничивается лишь отдельными участками его. Это происходит от того, что газы накапливаются сначала в том участке желудочно-кишечного тракта, который расположен непосредственно выше сужения. Поэтому можно даже с некоторой долей вероятности определить местоположение препятствия, если только раздутые петли кишок не смещают остальные кишки, тем самым нарушая нормальные топографические отношения. Чем ниже расположено препятствие, тем более диффузным является вздутие живота, а при препятствии, расположенном в прямой кишке, метеоризм оказывается общим.



При постепенно возникающем препятствии мускулатура желудка или кишечника гипертрофируется, ее сокращения усиливаются, поскольку же расширенный желудок или петли кишок теснее прилегают к передней брюшной стенке, сокращения их становятся видимыми (видимая перистальтика желудка или кишок). Эти видимые перистальтические движения наступают периодически и выражаются в появлении ограниченных вздутий живота в виде бугров, которые затем исчезают, давая место возникающим рядом с ними новым вздутиям, в свою очередь сменяющимся следующими, и т. д. Таким образом, происходит как бы волнообразное движение, локализация и направление которого может в известной мере указывать на то, какой именно отдел желудочно-кишечного тракта перистальтирует.

Через тонкую брюшную стенку, например при сильном исхудании, нередко становятся видимыми и нормальные перистальтические движения желудка и кишок. Отличить эту физиологическую перистальтику от патологической можно по следующим признакам:

  1. При патологической перистальтике пальпация перистальтирующих кишечных петель или желудка обнаруживает напряжение их стенки, обусловленное гипертрофией их мускулатуры. При физиологической перистальтике этого напряжения нет.
  2. При патологической перистальтике выпячивания брюшной стенки гораздо больше по размерам и более четко очерчены.
  3. Патологическая перистальтика обычно ощущается больным как «хождение кулаков в животе», причем ощущение нередко болезненно. Этого не бывает при физиологической перистальтике.

Исчезновение видимой перистальтики в тех случаях хронического сужения желудочно-кишечного тракта, в которых она раньше замечалась, указывает на переутомление кишечной мускулатуры и переход ее в паралитическое состояние. Такой же паралич кишечной мускулатуры наблюдается при острых перитонитах, при которых имеется общее вздутие живота вследствие прекращения движения кишечных петель (ileus paralyticus). Аускультация живота не обнаруживает при этом нормально выслушиваемых кишечных шумов, обусловленных перемещением содержимого кишок.

С увеличением живота при метеоризме можно перепутать увеличение его при асците. Это может наблюдаться лишь при накоплении в брюшной полости значительного количества свободной жидкости. Если жидкость осумкована, что может быть при воспалительных процессах в брюшной полости, то увеличение живота ограничивается участком, соответствующим месту накопления жидкости.

Так как свободная жидкость в брюшной полости располагается в наиболее отлогих местах, то форма живота при асците, в отличие от метеоризма, меняется в зависимости от перемены положения больного. В стоячем положении жидкость скапливается в нижних отделах брюшной полости, и живот, особенно при вялых брюшных покровах, приобретает форму наполовину наполненного мешка, выдающегося нижней частью вперед (рис. 112). В лежачем положении жидкость отливает вниз и в стороны, и живот уплощается в средней части, приобретая характерную форму так называемого лягушачьего живота. При поворачивании больного на бок вышерасположенная половина живота немедленно уплощается, а нижерасположенная — вздувается. Такое же изменение формы живота вследствие перемещения жидкости происходит и при отечной брюшной стенке, однако значительно медленнее, чем при асците. Пупок при значительном асците выпячен, чего не бывает при метеоризме.



Важное значение для диагностики накопления свободной жидкости в брюшной полости имеет перкуссия живота. Так как жидкость скапливается в наиболее отлогих местах брюшной полости, в стоячем положении больного тупость определяется в нижних отделах живота. Выше тупости выслушивается тимпанит, обусловленный плавающими на поверхности жидкости содержащими газы петлями кишок. Масса кишок занимает, главным образом, передние отделы брюшной полости, поэтому уровень жидкости оказывается спереди несколько ниже, чем с боков. Ввиду этого верхний уровень тупости в стоячем положении больного постепенно повышается по направлению от середины живота к бокам его, представляя закругленную вогнутую линию. В лежачем положении больного тупость, соответственно размещению жидкости, определяется в боковых отделах живота, в средней же области его вокруг пупка, где над жидкостью располагаются кишки, перкуторный звук тимпанический.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости возможно при накоплении не менее 1,5-2 л жидкости. При меньших количествах иногда удается получить тупой звук, если перкутировать снизу по передней брюшной стенке в области пупка при коленно-локтевом положении больного.

Для накопления свободной жидкости в брюшной полости характерны также изменения перкуторного звука при перемене положения больного. Если перкутировать живот при положении больного на спине, то, как уже было указано, тупость определяется в боковых отделах живота. Если теперь попросить больного повернуться набок, то в верхней части живота тупость сменяется тимпаническим звуком, так как наполненные газом кишки всегда располагаются сверху. Если количество свободьой жидкости в брюшной полости невелико, то в лежачем положении тупость выявляется лишь в боковых отделах живота, по средней же линии тела тимпанический звук определяется до самого лобка. Когда больной переходит в сидячее или стоячее положение, то вследствие преобладания высоты брюшной полости над ее шириной и глубиной уровень жидкости поднимается, и тупость определяется и выше лобка, т. е. там, где в лежачем положении определялся тимпанит.

При накоплении жидкости в брюшной полости в результате хронического воспалительного процесса характерное распределение перкуторного звука, так же как изменение его при перемене положения тела, может не наблюдаться. Сращения отдельных петель кишок между собой и с брюшной стенкой, укорочение брыжейки и осумкование экссудата могут препятствовать свободному перемещению жидкости и кишок и расположению их согласно закону тяжести.

Определению асцита способствует также обнаружение так называемой флюктуации, или зыбления, жидкости. Для этого исследующий прикладывает ладонь левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, а пальцами правой руки производит короткие толчки или щелчки по боковой поверхности левой половины живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ясно ощущает ее толчки соответственно толчкам пальцев правой руки.



Через жидкость и газы, находящиеся нормально в кишках, флюктуация не передается. Для ее передачи необходимы три условия: значительная масса передающей среды; незначительная потеря энергии толчков в самой среде в результате внутреннего трения; отсутствие препятствий для проведения толчков в одном направлении. Все эти условия имеются при накоплении в брюшной полости больших масс однородной жидкости. Различная же консистенция газов и каловых масс в кишках и разделяющие их стенки не отвечают этим условиям. При сильном напряжении брюшной стенки толчки могут волнообразно передаваться через нее ощупывающей руке и при отсутствии жидкости в брюшной полости. Чтобы отличить эту ложную флюктуацию от настоящей, поступают следующим образом: помощник исследующего или сам больной кладет вертикально по средней линии живота ладонь или книгу ребром. Это препятствует распространению волны на другую половину брюшной стенки, если только в брюшной полости нет жидкости.

Флюктуацию можно определить и при наличии осумкованной жидкости в брюшной полости. При этом ощупывающая ладонь и производящие толчки пальцы кладутся не на боковые поверхности живота, а по краям выпяченного участка, где предполагается накопление жидкости.

Хотя наполненные жидкостью кисты вызывают обычно ограниченные выпячивания живота, однако некоторые (кисты яичника), достигающие огромных размеров, могут иногда вызвать диффузное увеличение всего живота. Кисты могут также давать флюктуацию и тупой звук при перкуссии живота над ними, и большие кисты можно ошибочно принять за асцит. Для отличия могут служить следующие признаки:

  1. Поскольку жидкость в кисте заключена в напряженную оболочку, распределение ее не столь подчиняется закону тяжести, как при асците. Поэтому форма живота при большой кисте чаще всего яйцевидная с выпуклостью в средней части, причем изменение положения больного мало влияет на нее.
  2. По той же причине при кисте изменения распределения тупого и тим-панического звуков при изменении положения больного не так выражены, как при асците.
  3. Киста, обычно фиксированная на ножке, малоподвижна, а иногда и вовсе неподвижна; она располагается в средней части брюшной полости, оттесняя кишки в стороны. Поэтому в противоположность асциту тупость как в стоячем, так и в лежачем положении больного определяется в средней части живота, а тимпанический звук — по бокам.
  4. Киста отличается шаровидной или яйцевидной формой, и верхний уровень тупости представляет собой выпуклую линию в противоположность асциту, при котором, как было указано, уровень тупости представляет собой вогнутую линию.

При спланхноптозе увеличение живота яснее всего обнаруживается в стоячем положении больного, причем увеличенной оказывается нижняя часть живота, свисающая наподобие мешка. Одновременно обращает на себя внимание западение в подложечной области. В отличие от асцита перкуссия в области выпяченной нижней части живота дает тимпанический звук. Так как спланхноптоз наблюдается часто у исхудавших людей с тонкими и вялыми брюшными стенками, нередко через переднюю стенку живота видны очертания желудка и кишок, а также их перистальтика (физиологическая видимая перистальтика).

Общее западение живота, при котором емкость брюшной полости уменьшена и живот имеет втянутую ладьеобразную форму, наблюдается, как правило, при недостаточном поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт. Это наблюдается при длительном голодании, при состояниях, сопровождающихся полной потерей аппетита, резком сужении пищевода, длительных заболеваниях полости рта и глотки, препятствующих приему пищи.

Общее западение живота отмечается также при патологических состояниях, сопровождающихся длительными частыми рвотами и поносами, например, при сужении привратника желудка, неукротимой рвоте беременных, нервной рвоте, хронической дизентерии, при алиментарной дистрофии, сопровождающейся поносами.



Во всех перечисленных случаях, кроме недостаточного наполнения желудка и кишечника, западению живота способствует также истончение и вялость брюшной стенки, наступающие в результате недостаточности питания и исчезновения жира из брюшной полости. Общее западение живота бывает также при спастическом сокращении мускулатуры брюшной стенки, а иногда и мускулатуры кишечника. Это наблюдается при остром менингите (чаще всего туберкулезном), при приступах свинцовой колики.

Увеличение отдельных участков живота с нарушением его симметричности наблюдается при: значительном увеличении отдельных органов брюшной полости; развитии в брюшной полости или забрюшинно опухолей значительных размеров; наличии в брюшной полости осумкованных экссудатов; развитии в ней абсцессов или воспалительных инфильтратов; расширении отдельных участков желудочно-кишечного тракта выше места возникновения препятствия для продвижения содержимого; иногда при развитии опухоли или воспалительного инфильтрата в толще брюшной стенки; при грыжах брюшной стенки значительной величины, пупочных или паховых.

У исхудавших людей, страдающих запорами, иногда видны бугристые выпячивания в области сигмовидной кишки, обусловленные скоплением в ней каловых комков. Эти выпячивания исчезают после очищения кишечника клизмой или слабительным. Переполненный мочой мочевой пузырь (при парезе его у тяжелых инфекционных либо послеоперационных больных) может вызвать появление над лобком ограниченного выпячивания, дающего при перкуссии тупой звук. Оно исчезает после мочеиспускания или выпускания мочи катетером.

Западение отдельных участков живота встречается редко. В подложечной области наблюдается западение при опущении желудка или при спланхноптозе.

При осмотре брюшной стенки следует обращать внимание на различного рода сыпи, наблюдающиеся при некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, сыпной тиф и др.), грыжи, венозную сеть на коже живота и ряд других образований.

Грыжи могут локализоваться в различных местах живота (грыжи белой линии, пупочные грыжи, паховые). Нередко грыжи обнаруживаются яснее в стоячем положении больного и в особенности при натуживании. Данные осмотра должны тут же быть подтверждены пальпацией, которая нередко дает возможность прощупать и небольших размеров грыжи, невидимые при осмотре. Послеоперационные грыжи, образующиеся в результате рубцового дефекта в мышцах брюшного пресса, лучше всего обнаруживаются при переходе больного без помощи рук из лежачего положения в сидячее. Повышающееся внутрибрюшное давление обусловливает выпячивание внутренностей при отсутствии сопротивления ставшей более податливой брюшной стенки.

Венозная сеть на коже живота.

При истонченной стенке живота видимая сеть тонких, не возвышающихся над уровнем кожи вен, главным образом, в нижней части живота, не представляет патологического явления. Большое диагностическое значение имеет значительное развитие сети расширенных и несколько выстоящих над уровнем кожи подкожных вен при затруднении для кровообращения в системах нижней полой и воротной вен. Первое встречается при тромбозе нижней полой вены либо при сдавлении ее опухолью, спайками или значительным асцитом. Второе наблюдается при циррозе печени, тромбозе воротной вены, при давлении на нее опухолей, расположенных в области ворот печени. Развитие сети подкожных вен на передней стенке живота наблюдается иногда также при затруднениях для кровообращения в системе верхней полой вены, возникающих, например, при опухолях средостения или при хроническом фиброзном медиастиноперикардите.

Во всех этих случаях расширенные подкожные вены представляют собой коллатеральные пути, по которым кровь, минуя препятствия, устремляется

При сдавлении или закупорке нижней полой вены наблюдаются расширенные, сильно извилистые, возвышающиеся над уровнем кожи, утолщенные вены, направляющиеся продольно на боковых поверхностях живота. Если, накладывая два пальца на какой-либо участок расширенной вены, выжать из него кровь, а затем поочередно приподнимать один или другой палец, то окажется, что кровь течет по направлению снизу вверх. Эти вены представляют собой расширенные vv. epigastricae inferiores, по которым кровь через анастомозы отводится из вен нижних конечностей в систему верхней полой вены.



При затруднениях для кровообращения в системе верхней полой вены коллатеральное кровообращение устанавливается через расширенные подкожные вены, видимые в верхней части живота (vv. epigastricae superiores),- ток крови в них направлен сверху вниз.

О коллатеральном токе крови при препятствиях для кровообращения в системе воротной вены будет сказано ниже.

Так называются красноватые слегка прозрачные полоски, наблюдающиеся обычно на боковых частях живота, а также на внутренней поверхности верхней трети бедер у беременных и многорожавших женщин (striae gravidarum). Иногда такие полоски выявляются у людей, стенка живота которых была длительно растянута (ожирение, асцит, метеоризм). При отечной коже живота такие полоски представляют собой лимфатические пространства, растянутые отечной жидкостью. В других случаях — это рубчики на месте разрывов упругих волокон ретикулярного слоя кожи.

Так как striae обычно остаются и после исчезновения вызвавшей их причины, диагностическое значение их заключается в том, что они указывают на бывший отек кожи живота или на перенесенный асцит.

Послеоперационные рубцы, их местоположение и направление указывают на характер перенесенных больными хирургических операций (косые рубцы в паховой области — на операцию грыжесечения, рубцы в правой подвздошной области — на аппендэктомию, вертикальные рубцы в верхней области живота — на операцию в области желудка и т. д.).



Пигментация, имеющая вид буроватых сетевидно переплетенных полос, зачастую свидетельствует о длительном употреблении грелок. Локализация этой пигментации говорит о местоположении болевых ощущений. Так, например, такая пигментация в подложечной области говорит о болях в области желудка, пигментация в правой подреберной области — о болях в области желчного пузыря и т. д.

При осмотре живота обращают также внимание на различные движения, которые могут быть обусловлены дыхательными экскурсиями передней брюшной стенки, видимой через брюшную стенку перистальтикой желудка или кишечных петель и подложечной пульсацией.

Дыхательные движения живота — выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе — лучше всего заметны у мужчин с диафрагмальным, или брюшным, типом дыхания, О диагностическом значении прекращения дыхательных движений брюшной стенки сказано выше. Большое диагностическое значение имеет местное отставание брюшной стенки в акте дыхания на ограниченном участку, указывающее на развитие местного воспаления брюшины (например, при остром аппендиците, остром холецистите и т. п.).

О видимой перистальтике желудка и кишок, наблюдаемой при осмотре живота, уже говорилось. О характере перистальтики отдельных отделов желудочно-кишечного тракта будет сказано ниже.

Подложечная пульсация, видимая иногда при осмотре живота, особенно при спланхноптозе, может быть обусловлена либо пульсацией правого желудочка сердца, либо пульсацией брюшной аорты, либо пульсацией печени. О способах дифференциации этих трех видов подложечной пульсации сказано выше.



Пальпация (ощупывание) живота

По окончании осмотра приступают к Ощупыванию живота, для чего обе руки ладонными поверхностями пальцев кладут на симметричные места (рис. 13) и медленными, плавными движениями ощупывают брюшные покровы, их толщину, напряжение, чувствительность, консистенцию и расхождение прямых мышц живота, постоянно сравнивая между собой симметричные места. Пальпация может производиться и одной рукой (рис. 14). Руки должны быть обязательно теплыми, иначе это неприятно больной, а кроме того, легко вызывается рефлекторное сокращение мышц, что затрудняет исследование. При более глубоком ощупывании, при податливых брюшных стенках можно определить пульсирующую аорту, лежащую на позвоночнике, крестцовый мыс, кишечник (степень его наполнения). В паховой области можно найти увеличенные паховые лимфатические узлы, грыжевые выпячивания, опухоли круглой маточной связки и варикозные расширения вен. В верхнем отделе живота, в подреберье, находят справа край печени, слева — край селезенки, при условии их увеличения. Ощупывание почек и глубоколежащих опухолей производится при помощи подведенной под поясницу руки (рис. 15). Неизмененные внутренние половые органы через брюшные стенки не прощупываются.

При наличии опухоли в брюшной стенке определяют верхние и боковые ее границы, границы в сторону подвздошных ям и в сторону полости малого таза, подвижность брюшных покровов над опухолью и подвижность опухоли под брюшными покровами.

Далее определяют величину, форму и поверхность опухоли (узлы, бугры, узелки), консистенцию ее (плотная, мягкая, эластичная, тугоэластичная).

Иногда при ощупывании живота, особенно после произведенных чревосечений, ощущается крепитация, которая зависит от попадания воздуха в подкожножировую клетчатку (подкожная эмфизема). Подкожные эмфиземы наблюдаются иногда после неправильно произведенных подкожных вливаний, когда вместе с вливаемой жидкостью в подкожную клетчатку нагнетается воздух.

Присутствие в животе жидкости определяется следующим образом: одна рука плашмя фиксируется на одной из боковых поверхностей живота, другой рукой с противоположной стороны производится толчкообразное движение по направлению к фиксированной на животе руке — получается ощущение флюктуации. Нужно помнить, что при сильном ожирении брюшной стенки может быть получено ощущение ложной флюктуации (колебание жирной стенки).



При ощупывании живота больной необходимо обратить внимание на чувствительность при давлении в различных участках живота. Болезненность при ощупывании живота наблюдается при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и особенно там, где в процесс вовлечена брюшина; получается «защитное» сокращение мышц брюшной стенки при всяком прикосновении.

Ощупыванием живота определяются также болевые точки, характерные для воспалительных процессов тех или иных органов брюшной полости (например, желчного пузыря, червеобразного отростка). Как известно, при заболеваниях червеобразного отростка одним из характерных признаков является болезненность в точке Мак-Бурнея, которая лежит на середине линии, соединяющей переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком. Уметь находить эту дочку важно для распознавания аппендицита. Необходимо также знать местоположение точки на брюшной стенке, соответствующей расположению яичника. Эта точка лежит на границе между средней и нижней третью линии, соединяющей пупок со срединой пупартовой связки.

Поверхностная пальпация живота

Поверхностная пальпация, ее задачи. Состояние кожи и подкожной клетчатки. Пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Правило пальпации живота. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Сравнительная поверхностная пальпация живота.

Поверхностная пальпация, ее задачи

Поверхностная пальпация, ее задачи:

  • оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;
  • определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;
  • исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;
  • исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;
  • исключить или выявить опухоли брюшной стенки;
  • исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;
  • исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости.

По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

Состояние кожи и подкожной клетчатки

Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки. Они оцениваются по общим правилам: температура, влажность, тургор, толщина жировой складки, болезненность.



У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет. Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тканями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.

Пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания

После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследования. В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

У правшей с очень развитыми мышцами живота справа дыхательные движения брюшной стенки могут быть меньше, чем слева.

Правило пальпации живота

Поверхностная пальпация живота проводится в двух последовательных вариантах:

  • поверхностная ориентировочная;
  • поверхностная сравнительная.

Важнейшим условием качественного выполнения пальпаторного исследования является строгое выполнение правил установки руки врача на животе пациента, техники движения ладони и пальцев.



Поверхностная пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Большинство врачей предпочитают проводить исследование одной рукой. Правая кисть врача с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки (рис. 381).

Рис. 381. Положение руки врача на брюшной стенке при проведении поверхностной (ориентировочной) пальпации

Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления. Погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует. Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с небольшим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц. Резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную защиту, напряжение брюшной стенки, что затрудняет исследование. Обращаем внимание на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном суставе. Предплечье во время исследования лучше держать опущенным почти до уровня поверхности живота, локоть не поднимать, движения в плече свести до минимума. Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разговором любого содержания или/и убрать изголовье, попросить пациента согнуть ноги в коленях до°.

При безуспешности этих мер используется силовой прием, пациенту предлагается расцепить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей. Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.

Важно учитывать главное правило любой пальпации — никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует начать с симметричной, безболезненной области.



Другое важное пожелание — не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382).

Рис. 382. Схема ориентировочной поверхностной пальпации живота

А — пальпация по большому кругу, Б — пальпация по малому кругу

Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, а затем и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей. Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большому кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.



Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливается в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом.

Поверхностная пальпация живота по большому и малому кругу дает максимальную информацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.

Сравнительная поверхностная пальпация живота

Задача сравнительной поверхностной пальпации живота оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383).

Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.



Проводя завершающий этап сравнительной пальпации, врач должен быть особенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева и справа проще, чем сравнить состояние верхней, средней и нижней части живота. Описанная техника сравнительной пальпации получила название «пальпация елочкой».

Заканчивается поверхностная пальпация исследованием состояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, имеющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличивает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.

После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего больше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пупочного, паховых колец, послеоперационных рубцов.

Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота определяется двумя способами (рис. 384).

Рис. 384. Два способа определения состояния апоневроза между прямыми мышцами живота — ребром ладони и кончиками пальцев.



Первый способ. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавливается между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании. Это делается 2-3 раза вдоль белой линии. При нормальном состоянии апоневроза существенно проникнуть в брюшную полость, особенно в вертикальном положении пациента, не удается. Растяжение его приводит к расхождению прямых мышц и ладонь легко проваливается в брюшную полость, ощущая напряженные края прямых мышц.

Второй способ. Он чаще применяется в горизонтальном положении пациента. Врач устанавливает кончики пальцев вдоль белой линии живота и ощупывает ее на всем протяжении в покое и во время натуживания пациента. Этот прием позволяет выявить не только расхождение прямых мышц живота, но и грыжевые выпячивания белой линии.

Пупочное и паховые кольца исследуются кончиком указательного пальца в покое и во время натуживания (рис. 385).

Рис. 385. Исследование пупочного кольца кончиком пальца.

При нормальном состоянии кольца кончик пальца не проникает в брюшную полость, при его расширении это происходит легко, может проникнуть один или два пальца, а во время натуживания палец нередко выталкивается грыжевым выпячиванием.

Ощупывание послеоперационных рубцов также проводится кончиком пальца как в покое, так и во время натуживания. Если рубец не имеет дефекта, проникнуть в брюшную полость невозможно. При значительном дефекте рубца может возникнуть грыжевое выпячивание, эластичное, подвижное, безболезненное.



В норме при поверхностной пальпации у человека с умеренно развитыми мышцами живота передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота, расширения пупочного и паховых колеи не выявляется. Возможны крайние варианты состояния брюшной стенки у здорового человека. У лиц с плохо развитыми мышцами живота. у пожилых людей брюшная стенка становится очень мягкой, дряблой. Подобное бывает у много рожавших женщин из-за перерастяжения мышц и апоневроза. У таких пациентов нередко рука врача легко проваливается в брюшную полость, не встречая даже малейшего сопротивления. Органы брюшной полости в таких условиях легко доступны исследованию.

У лиц с сильно развитой мускулатурой пальпация живота может оказаться безрезультатной из-за мощного брюшного пресса. Попытка расслабить мышцы чаще бывает неудачной.

Сильно развитые мышцы брюшной стенки могут создать некоторую иллюзию двух патологических состояний:

  • резистентности брюшной стенки;
  • мышечного напряжения.

Отличить физиологическое состояние брюшной стенки от патологического можно только при глубоком комплексном исследовании пациента (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).

Патологическими признаками, выявленными при поверхностной пальпации, являются:


  • ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;
  • болезненность;
  • изменение тонуса мышц брюшной стенки;
  • выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки,
  • опухолевые образования брюшной стенки;
  • отечность брюшной стенки,
  • расширение пупочного и паховых колец;
  • грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.

Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании наблюдается при травматическом повреждении или воспалении брюшной стенки, при параличе одного из куполов диафрагмы, при травматических повреждениях и воспалительных процессах органов брюшной полости, но особенно при перитонитах любого генеза. Оно может быть ограниченным или распространенным, и самое важное — оно почти всегда соответствует локализации и выраженности патологического процесса.

Болезненность при проведении поверхностной пальпации бывает локальной или распространенной. Она может быть обусловлена травмой или воспалением брюшной стенки с заинтересованностью кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза, а также воспалением брюшины, заболеванием внутренних органов (воспаление, опухоль, спазм или растяжение гладкой мускулатуры полых органов).

Выраженность боли бывает разной — от незначительной до нестерпимой, когда лишь прикосновение к коже живота вызывает бурную реакцию пациента.

Болезненность кожи может быть связана с непосредственным ее поражением воспалительным процессом, в этих случаях она будет гиперемированной и отечной, но возможна ее болезненность из-за повышения чувствительности (гипералгезия) при заболеваниях внутренних органов (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит), внешне такая кожа не изменена, не отечна и не гиперемирована.

Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая может быть заинтересована на ограниченном участке (локальный перитонит) или на большой площади (разлитой перитонит).



В начале заболевания процесс обычно бывает ограниченным и боль локальной, затем он может распространиться на всю брюшину. Воспаление брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпингите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатите, нерисплените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревматизме и др.

Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюшной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости. Боль при поверхностной пальпации живота возможна при быстром и значительном увеличении плотных органов (печень, селезенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишечника, мочевою пузыря.

Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живота, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачиванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметрии пых участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет определить заинтересованный орган.

С целью диагностики локального и разлитого перитонита используется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина (рис. 386).

Рис. 386. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина.

1 — первый этап — постепенное погружение пальцев в брюшную полость вплоть до задней стенки, 2 — резкий отрыв руки от живота.

Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зоной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба пальца мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приводит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота. Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, который быстро заполняется петлями кишок. Если брюшина не воспалена, пациент никаких неприятных ощущений не испытывает.

При воспалении брюшины быстрое смещение петель кишок вызывает раздражение брюшины, что вызывает резкую боль, иногда пациент даже вскрикивает.

Возникновение резкой боли при отрыве руки от живота указывает на положительный симптом раздражения брюшины Изменение тонуса мышц брюшной стенки проявляется резистентностью или напряжением — рефлекторными реакциями, имеющими огромное диагностическое значение. Они являются объективными признаками раздражения париетальной брюшины или ее воспаления, и всегда сочетаются с болью разной интенсивности. Процесс может быть локальным или распространенным, то есть выявляться над всем животом. Резистентность брюшной стенки — это некоторое локальное сопротивление брюшной стенки над патологическим очагом чаще воспалительного характера: воспаление желчного пузыря, червеобразного отростка, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление самой брюшной стенки. Резистентность возникает лишь в момент пальпации. Мышечное напряжение (мышечная защита) — наиболее выраженная реакция мышц брюшной стенки. Оно возникает там, где в воспалительный процесс вовлекается брюшина, и наблюдается постоянно вне зависимости от пальпации.

При пальпации у пациента выявляется «доскообразный живот», «каменная твердость живота». Это характерно для локального или разлитого перитонита (воспаления брюшины) любого генеза. Однако напряжение брюшной стенки может быть и без воспалительного поражения брюшины, а иметь рефлекторный характер и наблюдается при свинцовой колике, туберкулезном менингите, столбняке, при заболеваниях легких: (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс), при переломе ребер, при инфаркте миокарда, заболеваниях почек, забрюшинной гематоме.

Выбухание или выпячивание брюшной стенки, выявляемые при поверхностной пальпации, могут быть обусловлены гипертрофией мышц верхнего отдела живота у длительно кашляющих пациентов, увеличением отдельных органов (печень, селезенка, почка, мочевой пузырь, матка), кистой или опухолью брюшной полости. По локализации такого выбухания предполагается заинтересованность определенного органа, при этом обращается внимание на величину пальпируемого выбухания, характер его поверхности — ровная, бугристая, пульсирующая, на смещаемость и болезненность Более достоверную информацию получают при проведении глубокой пальпации живота.

Опухолевидные образования брюшной стенки выявляются легко, хотя и не бывает большими. Они могут локализоваться на коже (пигментные пятна, ангиома, лимфангиома, ангиофиброма), в подкожной клетчатке (липома, фибролипома, нейрофиброма, десмоид), в области пупка (зндометриома, рак, саркома, метастатические опухоли). Найденную опухоль следует описать, отразив локализацию, величину, спаенность с окружающими тканями, болезненность.

В брюшной стенке возможны очаги воспаления — фурункул, флегмона, рожистое воспаление, воспаление пупка. Признаки воспаления — покраснение, ограниченный отек, боль, повышение местной температуры. Распространенный отек брюшной стенки пальпаторно определяется по таким признакам: уплотнение кожи и подкожной клетчатки, их плохая смещаемость, тестоватость. Отечная кожа становится холодной на ощупь. Брюшная стенка чаще всего отекает при сердечной недостаточности и почечных заболеваниях. Отечность боковых отделов живота, гипогастрия и выше характерна для сердечной патологии. Это всегда сочетается с отеками нижних конечностей, поясницы и половых органов.

При крайней степени декомпенсации отечной может быть вся брюшная стенка, кожа живота при этом может быть цианотично-багровой или бледной. Распространенная бледная отечность брюшной стенки в сочетании с отеком лица, рук, поясницы, грудной клетки характерна для почечных заболеваний. Отек кожи и подкожной клетчатки подтверждается сдавлением их между указательным и большим пальцами, в результате чего образуются вмятины. При расширении пупочного кольца кончик пальца или вся фаланга легко проникают в брюшную полость, не встречая сопротивления. Во время натуживания через расширенное кольцо может выходить грыжевое выпячивание, выталкивающее палец — эластичное, мягкое, урчащее, безболезненное образование.

На белой линии живота могут прощупываться грыжевые образования разной величины:

  • при расхождении мышц живота — до нескольких сантиметров (иногда до 30 см) в диаметре,
  • при грыжах белой линии — чаще oт 0,5 до нескольких сантиметров.

Грыжевые ворота и грыжевые выпячивания нередко выявляются в области послеоперационных рубцов, особенно во время натуживания, а также в местах травматического повреждения брюшной стенки. Обращаем внимание на то, что грыжевое выпячивание может самостоятельно уходить в брюшную полость или вправляться легким надавливанием. Однако это должно делаться осторожно, без усилия и без боли.

Дифференциальная диагностика опухолей живота

Прежде чем перейти к дифференциальной диагностике опухолей живота, необходимо остановиться на нескольких вопросах общего порядка.

Понятие «опухоль живота»

Н. Д. Стражеско рекомендует понимать под опухолью живота всякое обнаруживаемое в нем необычное образование, независимо от того, будет ли оно представлять собой целиком или частично увеличенный или смещенный растянутый орган, истинное новообразование, воспалительный экссудат или др. Таким образом, любое образование, которое при осмотре или ощупывании производит впечатление отдельного тела, по характеру и положению не свойственного органам брюшной полости, может быть условно названо «опухолью живота».

Хотя такое клиническое определение опухоли далеко не всегда совпадает с признанным гистолого-анатомическим понятием, однако с практической точки зрения можно на равных правах назвать опухолью живота и ограниченный экссудат, и эктопически расположенный орган, и истинное новообразование, исходящее из какого-либо органа или развившегося в свободной брюшной полости, и даже ненормально растянутую петлю кишок. При наличии больших или малых опухолей, но лежащих поверхностно, их присутствие большей частью легко определяется при осмотре или при ориентировочной пальпации. Более глубоко расположенная опухоль обыкновенно обнаруживается только при методически проведенной глубокой пальпации.

Причины патологического увеличения живота

Заметное увеличение размеров живота может быть обусловлено разнообразными причинами. При симметричном увеличении следует думать о чрезмерном ожирении, беременности, асците, большой опухоли брюшной полости. Асимметричное выпячивание живота бывает вызвано главным образом наличием опухоли (истинной или ложной); иногда опухоль симулируется чрезмерно переполненным мочевым пузырем.

Распознавание избыточного накопления жира в подкожной клетчатке живота, как причины увеличения его размеров, обычно не представляет особых трудностей; в ряде подобных случаев отмечается так называемый отвислый живот, объем которого может к тому же быть увеличен за счет метеоризма и отчасти за счет переполнения кишечника.

Известные трудности может представить в некоторых случаях отличие беременной матки от кистомы яичника, в особенности в тех случаях, когда не прослушивается сердцебиение плода или не удается отчетливо прощупать его частей. Тщательный учет данных анамнеза, разрыхление шейки матки, гиперемия и сочность стенок влагалища, пульсация маточных сосудов, определяемая через боковые своды, увеличение пигментации ареол молочных желез и ряд других, хотя и не специфических, но вероятных признаков беременности позволяют в подавляющем большинстве случаев правильно решить вопрос, если нет возможности прибегнуть к рентгенографии. Тем не менее из практики известно некоторое количество казуистических случаев, когда и опытные клиницисты принимали беременную матку даже в более поздние сроки за кисту яичника.

Одной из частых причин значительного увеличения живота является водянка. Количество асцитической жидкости может достигать очень больших размеров (10–15–20 л и больше).

Асцит может быть различного происхождения . При асците сердечного происхождения отмечаются сердечно-сосудистая декомпенсация, увеличение размеров печени, отечность нижних конечностей. При циррозе печени нередко наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, развитие коллатерального кровообращения.

Асцит при туберкулезном перитоните нарастает очень медленно; печень и селезенка не увеличены; отсутствуют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; нередко отмечаются патологические изменения в легких, в плевре, в половом аппарате.

Туберкулезный перитонит чаще встречается в молодом возрасте, у подростков и даже у детей.

Значительный асцит может появляться при диссеминации в брюшной полости злокачественной опухоли (метастазы при раке яичников или других органов брюшной полости, при саркоме, эмбриобластоме и др.).

Асцит, подчас весьма значительный, наблюдается и при некоторых доброкачественных опухолях, в частности при фиброме яичника; иногда он сопровождается гидротораксом (синдром Мейгса–Meigs). Форма живота может существенно изменяться в зависимости от скопления в ней жидкости, развития гладкой или бугристой опухоли и др.

Своеобразной причиной увеличения объема живота является накопление в нем тягучих густых желеобразных масс при ложном слизевике брюшины. В подобных случаях нередко наблюдается равномерное увеличение живота, причем прощупать какую-либо отчетливую опухоль не удается. В отличие от изменений границ перкуторной тупости, характеризующих наличие свободной жидкости в животе (как это бывает при асците) – при ложном слизевике брюшины на большей части поверхности живота получается приглушенный или тупой звук, в то время как в отлогих местах справа или слева может отмечаться прояснение перкуторного звука, связанное со скоплением газов в неподвижной восходящей или нисходящей части толстых кишок. В то же время при перкуссии средней части живота и окружности пупка отмечается тупой звук, наподобие того, как это определяется при больших опухолях, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. При перемене положения больной границы тупости не меняются.

При увеличении нижней части живота, когда на глаз определяется выраженное выпячивание передней брюшной стенки над лоном, всегда следует проверять, опорожнен ли мочевой пузырь, так как встречаются случаи скопления в нем огромных количеств мочи (до 2 л и более), что может симулировать наличие опухоли. Заслуживает внимания прогрессирующее исхудание.

При эхинококковой инвазии органов брюшной полости при пальпации нередко определяется безболезненная масса, напоминающая кисту с неравномерной консистенцией, часто малоподвижная. В брюшной полости определяется наличие асцита. Исследование крови показывает эозинофилию.

С точки зрения дифференциальной диагностики большое значение имеют анамнестические данные относительно времени появления и темпов развития увеличения живота (выявления опухоли).

При асимметричном выпячивании живота следует думать о наличии опухоли или об осумкованном скоплении жидкости (ложная опухоль, например, псевдокистома при осумкованном туберкулезном перитоните, эхинококк брюшной полости), о конгломерате кишечника и др. При кишечной непроходимости может наблюдаться асимметричное выпячивание брюшной стенки.

Для распознавания фиброказеозной формы туберкулезного перитонита имеют значение нарушения функции кишечника: поносы, сменяющиеся запорами, тошнота, рвота, исхудание. Часто прощупывается локализованная опухоль. Перкуссия выявляет зоны притупления, которые сменяются участками тимпанита. Характерно отсутствие болей при исследовании. При инкапсулированных формах фиброзного перитонита больные нередко жалуются на коликообразные боли и нарушения функции кишечника. Отмечаются признаки относительной непроходимости; нередко хорошо контурируется «опухоль», которая иногда относительно сопутствующих явлений в виде острых и тупых болей, нарушений проходимости кишечника, повышения температуры, нарушений общего состояния (отсутствие аппетита, исхудание, на фоне которого стало вырисовываться увеличение живота) и др.

Весьма важное значение имеют данные тщательного объективного исследования состояния органов брюшной полости, в особенности пальпация и перкуссия, дополненные исследованиями крови, мочи, асцитической жидкости. Характерны границы перкуторной тупости при свободном или осумкованном асците в зависимости от положения больной.

При подозрении на эхинококк показаны специальные лабораторные исследования в виде реакций Вайнберга (реакция связывания комплемента), Кацони и др.

Общая дифференциальная диагностика опухолей живота

При установлении наличия опухоли возникает ряд вопросов, требующих уточнения, а именно: находится ли опухоль в полости живота, в брюшной стенке или забрюшинно; каков ее характер, подвижность, из какого органа она происходит.

Для решения этих вопросов нужно исходить из следующих установленных фактов. Опухоли брюшной стенки располагаются поверхностно, большей частью легко обнаруживаются при осмотре и довольно отчетливо пальпируются. При захватывании между пальцами складки брюшной стенки можно установить, что опухоль передвигается вместе с брюшной стенкой, т. е. исходит из последней. Если придать больной возвышенное лежачее положение, то при дыхательных экскурсиях опухоль не опускается и не поднимается (что свойственно внутрибрюшным опухолям), а передвигается с перемещающейся брюшной стенкой сзади наперед и спереди назад. При более глубоком расположении опухоли брюшной стенки в мышечном слое или непосредственно впереди брюшины она при сокращении мышц живота фиксируется и хуже прощупывается, не исчезая, однако, полностью, как это свойственно опухолям брюшной полости.

При перкуссии опухоли брюшной стенки в большинстве случаев дают притуплённый или тупой звук, за исключением грыж и тазовых абсцессов, дающих тимпанический или тупотимпанический звук. Грыжи распознаются по характерному положению в определенных местах (пупок, белая линия живота, паховая область, бедренный треугольник), а в случае межмышечного расположения – по изменению плотности при волевом сокращении мышц брюшного пресса. При газсодержащих и простых абсцессах мышц брюшной стенки определяются флюктуация, инфильтрация вокруг абсцесса, а иногда и покраснение кожи над ним.

Дифференциальный диагноз между опухолью брюшной стенки и брюшной полости может оказаться значительно затрудненным, если воспалительный процесс вокруг опухоли переходит на брюшину и образуются сращения с органами живота. В ряде случаев большое диагностическое значение может иметь рентгенологическое исследование при боковом просвечивании брюшной полости после предварительного наложения пневмоперитонеума.

Что касается забрюшинной локализации опухолей, то характерными чертами последних являются их глубокое расположение в брюшной полости, тесное соприкосновение с задней стенкой ее, расположение спереди от опухоли желудка или кишечника, а также ограниченная пассивная дыхательная смещаемость. Забрюшинные опухоли большей частью имеют широкое основание и при своем дальнейшем росте оказывают давление на окружающие органы. Находясь вблизи нервных стволов или корешков нервов, они подчас вызывают жестокие боли вследствие давления, а иногда разрушают позвоночник и вызывают компрессию спинного мозга. Располагаясь по соседству с кровеносными сосудами и оказывая на них давление, забрюшинные опухоли могут вызывать ряд циркуляторных расстройств (особенно часто это касается таких сосудов, как нижняя полая и воротная вена и др.) с последующим развитием коллатерального кровообращения. При давлении на нижнюю полую вену обнаруживаются цианоз и отек нижних конечностей, а иногда и стенок живота. При нарушении на почве давления воротного кровообращения происходит накопление асцитической жидкости, приобретающей подчас хилезный характер в случае сдавления крупных лимфатических сосудов.

Что касается перкуторных данных, то вследствие присутствия впереди опухоли полых органов, содержащих газ, при забрюшинных опухолях перкуссия дает спереди ясный или несколько приглушенный тимпанический звук. Однако при очень больших размерах забрюшинные опухоли начинают частично соприкасаться с передней брюшной стенкой вследствие раздвигания брюшнополостных органов в стороны; тогда на ограниченном пространстве выявляется тупой перкуторный звук.

В случае растяжения брюшного пресса и связок, прикрепляющих органы, при изменении под влиянием разнообразных процессов величины и объема последних, а также при изменении внутрибрюшного давления вышеуказанные нормальные топографические взаимоотношения могут быть значительно нарушены. В первую очередь это касается тех органов, которые физиологически наиболее подвижны или в силу своего естественного назначения меняют величину, форму и положение (например, желудок, кишечник). Об этом необходимо помнить, так как не только они, но и исходящие из них опухоли могут обнаруживаться совсем не в тех областях, где их можно было бы ожидать.

Расположенные в брюшной полости опухоли легче разыскиваются и отчетливее поддаются пальпации, чем опухоли той же величины, находящиеся забрюшинио. Они обладают значительно большей подвижностью при дыхании, в особенности, если располагаются недалеко от диафрагмы. Это касается опухолей, исходящих из печени, желудка, селезенки в случае отсутствия сращений с париетальной брюшиной. Опухоли, расположенные ближе к тазу, значительно менее подвижны.

При исследовании степени перемещаемости опухоли в стороны мы определяем ее пассивную подвижность. Последняя тем больше, чем более подвижен орган, из которого исходит опухоль. Наибольшей пассивной подвижностью обладают опухоли, исходящие из поперечной ободочной, сигмовидной кишки, тонких кишок, большого сальника и брыжейки. Так называемая ручная подвижность в значительной мере зависит от величины опухоли: чем больше опухоль, тем менее она подвижна. Немалое значение в этом направлении имеют и брюшинные спайки.

Опухоли в брюшной полости большей частью безболезненны, но при развитии в них или вокруг них воспалительного процесса, а также при растяжении пристеночной брюшинной клетчатки могут возникать боли.

Таким образом, при распознавании опухоли живота необходимо соблюдать следующую последовательность:

  • обнаружение опухоли в брюшной полости при помощи ощупывания;
  • уставновление ее локализации на основании определения ее местоположения и подвижности;
  • изучение её характера и природы;
  • выяснение отношения опухоли к органам брюшной полости и по возможности точное определение, из какого органа (или ткани) опухоль исходит.

Наконец, последнее – это выяснение влияния опухоли на функции органа, из которого она исходит, на соседние органы и на организм в целом.

Для уточнения последнего вопроса нередко приходится применять различные функциональные пробы.

При современном уровне наших знаний и современной методике исследования недопустимо ограничиваться диагнозом «опухоль живота», а должны быть использованы все находящиеся в нашем распоряжении методы физической диагностики.

В некоторых наиболее сложных случаях приходится прибегать с диагностической целью к так называемому пробному чревосечению.

Из разнообразных опухолей брюшной полости гинекологу довольно часто приходится встречаться с ложными и истинными опухолями почек.

Дифференциальная диагностика опухолей почек или околопочечной области путем физического исследования представляет нередко значительные трудности; о характере опухоли в таких неясных случаях мы судим главным образом на основании полной потери или значительной утраты функции органа (почки) и отмечаемых изменений в составе и количестве мочи. Из «опухолей» почки на первое место следует поставить дистопированную почку, которую мы встречаем в виде врожденной эктопии или приобретенного смещения органа.

При наличии увеличенной почки следует помнить об относительно нередко встречающейся в клинике почке с камнями, о гидро- или пионефрозе, о кистозной почке, о злокачественных новообразованиях и о поражении почки туберкулезом. При наличии камней почка увеличивается, становится более доступной прощупыванию; поверхность ее при этом часто неровная и консистенция неодинаковая. Существенное подспорье в диагностике может оказать рентгеновский снимок.

При наличии гидро- или пионефроза почка превращается в овоидную опухоль эластической консистенции. На основании пальпации такую почку трудно отличить от кистозно-перерожденной или пораженной эхинококком почки, равно как и от почки, пораженной туберкулезом. Следует помнить, что кистозное поражение почек нередко бывает двусторонним и почка отличается некоторой бугристостью и дольчатостью. Смещенная или блуждающая почка может быть безошибочно распознана посредством пиелографии.

При диагностике опухоли почки применение, с одной стороны, пиелографии, с другой стороны, снимка брюшной полости после наложения пневмоперитонеума или при наполнении ободочной кишки контрастной массой большей частью позволяет отчетливо распознать контуры опухоли и ее характерные взаимоотношения с кишкой.

Пневморенография, т. е. рентгенография после введения воздуха (resp. кислорода) в околопочечную клетчатку, позволяющая получить отчетливую тень почки и надпочечника на фоне газового пузыря, требует особой осторожности ввиду возможных (правда, редких) осложнений (подкожная эмфизема, эмболия и т. п.).

Особенно важное значение имеет исследование функционального состояния почки с помощью ряда оправдавших себя в клинике проб. В некоторых случаях необходимо получить мочу отдельно из каждой почки, а также произвести функциональное исследование каждой почки в отдельности, когда предполагается поражение, требующее удаления почки, и нужно иметь точные данные о состоянии второго (остающегося) одноименного органа.