Промывание желудка толстым зондом алгоритм

А) Алгоритм промывания желудка толстым зондом



Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение; толстый стерильный желудочный зонд; стеклянную воронку на 0,5-1 литра; полотенце; салфетки; стерильную емкость для сбора промывных вод; емкость с водой (2% раствором соды) на 10 литров комнатной температуры; кувшин; емкость для слива промывных вод; перчатки; кушетку; 2 фартука; контейнер для отходов и ширму.

Оглавление:

Поставить ширму; вымыть руки (гигиенический уровень), надеть фартук и перчатки; надеть на пациента фартук и помочь занять необходимое для процедуры положение (сидя на стуле приклонившись к спинке и слегка наклонив голову вперед или лежа на кушетке в положение на боку); предложить снять зубные протезы (если они есть); поставить таз к ногам пациента или к головному концу кушетки (если процедура выполняется в положении лежа); определить глубину, на которую должен быть введен зонд (измерить расстояние от мечевидного отростка до верхних резцов и до мочки уха); нанести метки назонд, начиная от слепого конца и смочить водой; встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, слегка запрокинув голову назад;

положить слепой конец зонда на корень языка; попросить пациента сделать глотательное движение и одновременно продвигать зонд в пищевод; предложить пациенту обхватить зонд губами и глубоко дышать носом медленно и равномерно глотать зонд до нанесенной отметки (если зонд не пойдет дальше, то его вынимают и попытку повторяют); убедиться, что зонд в желудке (набрать в шприц Жане воздуха, присоединив к зонду и ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа — выслушиваются характерные звуки); присоединить воронку к зонду и опустить

ее ниже уровня желудка пациента, а помощник заполняет воронку водой, держа ее наклонно в строну от пациента; медленно поднять воронку вверх выше на 2-3 сантиметра желудка и следить за убыванием жидкости; когда вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже уровня колен пациента и вылить жидкость в емкость для промывных вод; по назначению врача собрать первую порцию промывные воды в стерильную пробирку на исследование; повторить промывание до чистых промывных вод; извлечь зонд, пропуская его через салфетку и поместить использованный инструментарий в контейнер с дезинфицирующим раствором; подвергнуть промывные воды дезинфекции и. слить в канализацию; снять фартуки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором; собрать мусор в контейнер; снять перчатки и опустить их в контейнер; вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки; дать пациенту возможность прополоскать рот и сопроводить в палату; тепло укрыть и наблюдать за состоянием; заполнить медицинскую документацию.

— Промывание желудка желательно проводить с помощником.



— Имеются противопоказания (язвенная болезнь желудка, опухоли желудка, кровотечение, из желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, ожоги слизистой оболочки рта и глотки, аневризма аорты, вторая половина беременности, инфаркт миокарда).

— Возможны осложнения при промывании желудка (рвота, желудочно-кишечные кровотечение, попадание зонда в гортань или трахею).

— Если при введении зонда пациента начинает кашлять, задыхаться лицо его становиться синюшным, следует немедленно извлечь зонд (зонд попал в гортань или трахею).

Источник: http://helpiks.org/.html

Промывание желудка с помощью зонда: правила, техника, алгоритм

Промывание желудка с помощью тонкого или толстого зонда является обязательной процедурой при отравлении. Желудок человека выполняет очень важную функцию. Ведь в этом органе идет проверка качества употребленной пищи. Если еда ее не проходит, то желудок сигнализирует об этом сильной тошнотой и позывами к рвоте.



В некоторых случаях человеку не удается самостоятельно освободить пищеварительную систему от отравляющих веществ. В этих случаях ему назначается проведение промывания с помощью специального оборудования.

Особенности проведения процедуры

Промывание желудка помогает в короткие сроки опорожнить полость пищеварительного органа от ядов, которые его отравляют. Существует масса причин, которые требуют проведения данной процедуры. В первую очередь это необходимо сделать, чтобы приостановить движение пищи по желудочно-кишечному тракту, и тем самым предотвратить распространение токсинов по организму.

Также процедура нужна, если еда не желает продвигаться дальше и попросту гниет в органе. В подобных ситуациях не обойтись без промывания зондом.

Процедура включает в себя несколько вариантов осуществления манипуляций:

  • С помощью тонкого зонда.
  • С помощью толстого зонда.

Эти два варианта отличает техника выполнения эффективного промывания желудка.



Показания к промыванию пищеварительного органа

Манипуляция, которая позволяет быстро освободить желудок от гниющей пищи, может понадобиться в нескольких случаях:

  • Человек отравился и его организму необходимо избавиться от токсичных веществ, пока они не попали в кишечник, а через него не всосались в кровь . Отравление обычно наступает из-за употребления несвежих продуктов питания. Также причиной является еда, которая не прошла достаточную санитарную подготовку. Чаще всего встречаются случаи сильного отравления алкогольными напитками и грибами. В этот перечень попадают медикаментозные препараты, во время приема которых не соблюдалась положенная дозировка.
  • Еще одной причиной, которая вынуждает специалиста принять такие меры, является сильный спазм выходного отверстия пищеварительного органа . Он может образоваться из-за серьезного отравления, о котором речь шла выше. Этот спазм выступает в роли защиты организма от отравляющих веществ. Стеноз возникает не только в желудке, но и в кишечнике. В результате этого формируется его острая непроходимость. Распознать такое состояние можно по слабости мышечных стенок пищеварительных органов и атонии.

Если больной съел что-то некачественное или в его организм попало опасное химическое вещество, необходимо срочно звонить в скорую помощь, чтобы специалисты смогли своевременно провести промывание зондом и спасти жизнь человеку.

Какие бывают противопоказания

Использование процедуры промывания зондом назначается не всем больным. Данная манипуляция является противопоказанной в следующих ситуациях:

  • Если у человека наблюдаются кровотечения, вызванные серьезными ожогами пищеварительного органа. Эти признаки, как правило, сопровождают отравления, вызванные приемом химических веществ.
  • От процедуры придется отказаться при наличии органического сужения пищевода, который можно обнаружить во время рентгенографии.
  • Наличие терминальных и судорожных проявлений. Когда больной находится в таком состоянии, процедура противопоказана, так как врач не сможет обеспечить безопасное введение и выведение зонда из желудка.
  • Такое промывание никогда не проводят человеку, который находится в бессознательном состоянии.

Если имеется хотя бы одно противопоказание к проведению манипуляции с зондом, врач должен будет найти другой способ промывания желудка. Хорошей альтернативой этого метода является введение в организм адсорбирующих препаратов.

Техника выполнения промывания с помощью тонкого зонда

Правила промывания желудка тонким зондом предусматривают выполнение следующих действий:


  • Необходимо разместить пациента на стуле или уложить его на кушетку набок.
  • После того, как врач вымоет руки, наденет фартук и перчатки, а также прикроет пациенту грудь, он может приступать к процедуре.
  • Сначала нужно провести замер требуемой длины зонда. Для удобства на оборудовании ставится отметка.
  • Конец трубки, который будет входить в желудок, смазывается глицерином или вазелином.
  • Далее осторожно вводиться зонд. При этом пациенту необходимо совершать такие движения, будто бы он глотает.
  • К зонду прикрепляется шприц Жане, в который уже набран раствор. Эту жидкость с его помощью аккуратно вводят в организм.
  • Когда шприц окажется пустой, нужно будет вытянуть поршень. В это время произойдет его наполнение жидкостью из желудка.
  • Содержимое шприца выливается в таз.
  • Далее процедура повторяется до тех пор, пока не будет использован весь приготовленный раствор.

Техника выполнения промывания с помощью толстого зонда

Алгоритм выполнения промывания пищеварительного органа толстым зондом имеет другие особенности.

Врач должен провести ряд необходимых манипуляций:

  • Пациента садят на стул или просят прилечь на кушетку набок.
  • Защитной пленкой накрывается его грудь. Врач тем временем моет руки и надевает чистые перчатки.
  • Измеряется необходимая длина зонда.
  • Его конец, который нужно вводить в желудок, смазывают вазелином. Для этой цели можно использовать глицерин.
  • На корень языка кладут обработанный скользящим веществом конец оборудования.
  • Пациенту необходимо совершить несколько глотательных движений, чтобы зонд попал в нужное место.
  • К зонду необходимо подсоединить воронку, которая должна располагаться выше уровня желудка. Она наполняется раствором.
  • Осторожно нужно поднимать воронку так, чтобы раствор дошел до ее устья.
  • В воронку начнет поступать желудочная жидкость. Первый образец желательно отправить в лабораторию, чтобы точно выяснить причину недомогания.
  • Процедура повторяется до того момента, пока из желудка не начнет выходить чистая вода.
  • В конце осторожно выводится зонд.

Если пациента интересует подробная техника проведения процедуры, то ему об этом может рассказать врач во время приема.

Промывание желудка — процедура удаления из желудка его содержимого, применяемая с лечебной целью или для диагностического исследования получаемых промывных вод. Данную манипуляцию можно осуществить с помощью толстого желудочного зонда, вводимого через рот, и с помощью тонкого желудочного зонда, вводимого как через рот, так и через нос. Выбор методики зависит от возникшей проблемы.

В случае острых отравлений промывание желудка нередко необходимо производить в порядке оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, поэтому техникой этой процедуры должны владеть практически все медики, в т.ч. участковые врачи и медсёстры.



14.1. Промывание желудка зондовым методом

— диагностическая (промывание желудка применяют при его заболеваниях, главным образом для цитологического исследования промывных вод, а также для идентификации яда при отравлениях и для выделения возбудителя при бронхолёгочных воспалениях (в случае заглатывания больным мокроты) и различных инфекционных поражениях желудка).

— острые отравления различными ядами, принятыми внутрь, пищевые отравления, гастриты с обильным образованием слизи, реже — уремия (при значительном выделении азотсодержащих соединений через слизистую оболочку желудка), и др.;

— необходимость эвакуации желудочного содержимого с целью снижения давления на стенки желудка и уменьшения выраженности тошноты и рвоты, связанных с кишечной непроходимостью или оперативным вмешательством. Противопоказания:

— значительное сужение пищевода;

— отдалённые сроки (более 6-8 ч) после тяжёлого отравления крепкими кислотами и щёлочами (возможна перфорация стенки пищевода);

— язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

— кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

— тяжелые сердечные заболевания.

— острый инфаркт миокарда;

— острая фаза инсульта;

— эпилепсия с частыми судорожными припадками (в связи с возможностью перекусывания зонда).



Для промывания желудка обычно используют толстый желудочный зонд и воронку. Промывание осуществляют по принципу сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. Один сосуд — воронка с водой, другой — желудок. При подъёме воронки жидкость поступает в желудок, при опускании — из желудка в воронку (рис. 156).

— система для промывания желудка; два толстых стерильных желудочных зонда, соединённых стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан). Для этих целей можно использовать и тонкий зонд;

— стеклянная воронка ёмкостью 0,5-1 л;

— стерильная ёмкость для сбора промывных вод на исследование;

— ёмкость с водой комнатной температуры (10 л);


— ёмкость для слива промывных вод;

— дистиллированная вода (физиологический раствор).

— нестерильные перчатки — 1 пара;

— марлевые салфетки — 4 шт.;

— лоток для использованного материала;

— мыло — при отсутствии антисептика для обработки рук.

— сидя на стуле, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперёд и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз;



— если пациент не может занять это положение, то процедуру выполняют в положении пациента лёжа на боку;

— больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка производят в положении лёжа на животе.

— производящему процедуру удобнее встать справа от пациента;

— перед началом процедуры надеть на больного клеёнчатый фартук; если у него имеются съёмные зубные протезы, их необходимо снять. При отравлении прижигающими ядами (кроме фосфорсодержащих) больному перед промыванием желудка целесообразно предложить выпить 50 мл растительного масла;

— пациент должен открыть рот;

— правой рукой ввести смоченный водой толстый желудочный зонд до корня языка;



— положить слепой конец зонда на корень языка;

— попросить пациента сделать несколько глотательных движений, во время которых осторожно продвигать зонд в пищевод. Можно предложить медленно пить воду. Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод;

— продвигать зонд следует медленно и равномерно. Если при введении зонда ощущается сопротивление, следует остановиться и извлечь зонд. Сопротивление при введении зонда, кашель, изменение голоса, рвота, цианоз и т.д. свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею. Тогда зонд надо извлечь и процедуру введения повторить сначала. Если сопротивления нет, то можно продолжать введение зонда до нужной отметки;

— убедиться, что зонд находится в желудке. Для этого набрать в шприц Жанне воздух (30-40 мл) и присоединить его к зонду;

— ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные звуки);



— присоединить к зонду воронку, которую необходимо опустить до уровня желудка, тем самым предотвращая выливание его содержимого;

— держа воронку слегка наклонно на уровне желудка, налить в неё литр воды. При таком положении воронки вода не будет уходить в желудок;

— медленно поднять воронку вверх, приблизительно на 1 м. Как только вода достигнет устья воронки, опустить её до уровня колен, не допуская выливания воды. По закону сообщающихся сосудов вода поступит в желудок, а затем вновь в воронку;

— повторить манипуляцию дважды и вылить промывные воды в приготовленную стерильную ёмкость (в том случае, если необходимо взять промывные воды на исследование);

— при подозрении на отравление прижигающими слизистую ядами на исследование берут первую порцию промывных вод.



— по окончании процедуры воду вылить в ёмкость для слива;

— отсоединить воронку и извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой;

— погрузить загрязнённые предметы в ёмкость с дезинфектантом (если используются средства без фиксирующего действия);

— оформить направление и отправить ёмкость с промывными водами в лабораторию. Остальные промывные воды вылить в канализацию;

— сделать запись в истории болезни о проведении процедуры и реакции на неё пациента.



14.1.1. Измерение длины зонда

Для удачного проведения манипуляции необходимо правильно подобрать зонд для каждого пациента. Существует несколько способов измерения длины зонда.

— необходимо измерить у пациента расстояние от мечевидного отростка грудины до уха и от уха до носа;

— можно от роста пациента отнять 100 см;

— можно измерить у пациента расстояние от резцов до пищеводно-желудочного перехода при эндоскопии. На зонд обязательно наносится метка, до которой он и заводится.

14.2. Введение назогастрального зонда

Для такой процедуры, как промывание желудка, редко пользуются тонким зондом, но его чаще применяют для других целей. Например, получая для исследования желудочное содержимое или для проведения энтерального питания.



Перед процедурой проверяют проходимость носовых ходов, для чего пациента просят поочерёдно закрывать ноздри, выдувая воздух через свободный носовой ход. Нельзя вводить энтеральное питание через назогастраль-ный зонд пострадавшему с травмой лицевой части черепа. Охлаждение зонда перед процедурой в холодильнике в течение 30 минут делает его более жёстким, что существенно облегчает его введение. Появление при введении признаков дыхательной недостаточности может указывать на попадание зонда в один из бронхов. В этом случае зонд следует немедленно удалить.

Все остальные параметры (цель, показания, оснащение и т.д.) аналогичны работе с толстым желудочным зондом (см. выше).

Техника введения. Производящему процедуру удобнее встать справа от пациента. Перед введением зонд смачивается водой или глицерином (можно вазелиновым маслом). Взять зонд правой рукой на расстояниисм от слепого конца, а левой рукой поддерживать его свободный конец. Зонд вводится через нижний носовой ход, примерно насм; можно предложить пациенту заглатывать его до нужной глубины (отметки). Пациент, для заглатывания зонда, пьёт воду маленькими глотками. Это помогает процессу заглатывания зонда (закрывается голосовая щель и подавляется кашлевой рефлекс).

Закрепление зонда. Необрезанный конец лейкопластыря фиксируется к носу, а обрезанные края подвертываются вокруг зонда. Дополнительно зонд фиксируется к щеке пациента. Если зонд не используется, его наружный конец заводится за ухо и там фиксируется. Зонд закрывается заглушкой.

Существует несколько вариантов контроля местонахождения зонда:



— для уточнения места нахождения зонда откачивают 5-10 мл содержимого и наносят на лакмусовую бумагу. Изменение цвета лакмусовой бумажки на розовый подтверждает, что зонд находится в желудке;

— в зонд вводят 10 мл воздуха, затем стетоскопом проводят аускультацию грудной клетки и верхних отделов брюшной полости. Булькающие звуки в области мечевидного отростка подтверждают нахождение зонда в желудке.

Техника промывания желудка через назогастральный зонд аналогична вышеописанной с использованием толстого желудочного зонда.

14.2.1. Алгоритм ухода за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером

Подготовка к процедуре:

— представиться пациенту, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, уточнить, испытывает ли он какой-либо дискомфорт от зонда (если пациент в сознании), и определить необходимость изменений;



— вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);

— осмотреть место введения зонда на предмет признаков раздражения или давления;

— проверить месторасположение зонда: попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть зонд;

— подсоединить шприц ссм3 (10 см3 для детей) воздуха к назогаст-ральному зонду и ввести воздух, одновременно выслушивая звуки в животе при помощи стетоскопа (должны быть слышны булькающие звуки);

— очистить ноздри увлажнёнными физиологическим раствором марлевыми салфетками. Нанести вазелин на область введения зонда;



— каждые 4 часа выполнять уход за полостью рта: увлажнять полость рта и губы;

— каждые 3 часа (по назначению врача) промывать зондмл физиологического раствора. Для этого подсоединить шприц, наполненный физиологическим раствором, к зонду, медленно и аккуратно ввести жидкость в зонд; аккуратно повести аспирацию жидкости, обратить внимание на её внешний вид и вылить в лоток;

— повторить промывание и аспирацию.

— снять пластырь и наклеить заново, если он отклеился или сильно загрязнён;

— утилизировать использованные материалы;



— снять перчатки, поместить их в контейнер для дезинфекции;

— вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);

— сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.

1. Показания для питания больных герез зонд:

a. Травмы полости рта.



b. Расстройство глотания после черепно-мозговой травмы.

c. Коматозные состояния.

d. Опухоли пищевода и глотки.

2. Противопоказания для промывания желудка:

a. Органическое сужение пищевода.

b. Желудочное кровотечение.

c. Химические ожоги слизистой глотки, пищевода.

d. Инфаркт миокарда (острая стадия).

e. Нарушение мозгового кровообращения.

3. Противопоказания к промыванию желудка зондовым методом:

a. Значительное сужение пищевода.

b. Послеоперационный период.

c. Отдалённые сроки (более 6-8 ч) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щёлочами.

d. Хроническая анемия.

e. Возраст пациента старше 75 лет.

f. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

g. Бессознательное состояние больного.

е. Отказ от приёма пищи при психических заболеваниях.

4. Для промывания желудка используется вода:

a. Комнатной температуры.

b. Не холоднее 38 °С.

c. Не холоднее 42 °С.

d. Не холоднее 30 °С.

5. Положение больного при зондировании желудка может быть:

a. Лёжа на спине.

b. Лёжа на животе.

6. Возникновение кашля, цианоза, изменения голоса пациента при зондировании желудка свидетельствует о:

a. Попадании зонда в трахею.

b. Разрыве пищевода зондом.

c. Является нормальной реакцией на зондирование желудка.

7. Для измерения необходимой длины зонда необходимо:

a. От роста пациента отнять 30 см.

b. От роста пациента отнять 100 см.

c. От роста пациента отнять 50 см.

d. К росту пациента прибавить 20 см.

8. Котик желудогного зонда перед введением обрабатывают:

a. Настойкой йода.

b. Раствором перекиси водорода.

c. Вазелиновым маслом.

d. Ничем не обрабатывают.

9. Больному с назогастралъным зондом необходимо обрабатывать и увлажнять полость

Источник: http://life4well.ru/vospalenie-zhelez/zheludok-i-kishechnik/93034-promyvanie-zheludka-s-pomoshchyu-zonda-pravila-tekhnika-algoritm

Как и чем сделать промывание желудка самостоятельно

Промывание – процедура, направленная на физическое удаление желудочного содержимого. Существует несколько способов её реализации. Одни из них можно осуществлять дома, использование других требует госпитализации больного. Манипуляция легко переносится пациентами и при правильной технике её проведения не приводит к осложнениям.

Когда нужно промывать желудок

Очистка используется для быстрого удаления желудочного содержимого при острых отравлениях следующей этиологии:

Процедура позволяет предотвратить всасывание токсинов, попавших в организм энтеральным путём, а также веществ, введение которых происходило парентерально. Дело в том, что многие яды, попавшие в кровоток, минуя пищеварительный тракт, всё равно выбрасываются в него при циркуляции по телу пострадавшего.

Ещё одним поводом для промывания желудка является полная кишечная непроходимость или атония пищеварительного тракта. Цель процедуры – предотвратить попадание пищи в двенадцатипёрстную кишку и глубокие отделы ЖКТ. Отказ от промывки на фоне указанных состояний становится причиной гнилостных процессов в кишечнике или его перфорации.

Промывание желудка без использования зонда

К беззондовой очистке прибегают в домашних условиях или при невозможности проведения процедуры из-за противопоказаний. Полностью удалить остатки продуктов и застойное содержимое этим способом сложно. Манипуляцию следует осуществлять многократно. В большинстве случаев терапевтического эффекта добиваются при частичной очистке, уже после 2–3 циклов промывания.

Использование «ресторанного» метода строжайше противопоказано при бессознательном состоянии пациента, а также при алкогольном опьянении, сопровождающемся погружением человека в глубокий сон. Слишком велик риск аспирации растворов или рвотных масс.

Что приготовить для процедуры

Промывание без использования зонда требует минимального технического оснащения:

  • Рабочий раствор, температура которого составляет 35–37 °C.
  • Ёмкость для сбора рвоты.
  • Передник или халат, чтобы защитить человека, который оказывает помощь, от контакта с биологическими жидкостями пострадавшего.
  • Перекись водорода 3% или 6%.
  • Растительное масло в количестве 50–100 мл или активированный уголь (1–2 блистера по 10 таблеток).
  • Ложка или шпатель.

Если помощь оказывают на фоне непрекращающейся рвоты, что часто встречается при острых отравлениях, понадобится противорвотный препарат в таблетированной или инъекционной форме. Первый вариант предпочтителен, если пострадавший может сдерживать рвотные позывы на протяжении 15–30 минут, второй – когда человек неспособен контролировать сокращения желудка.

В качестве противорвотного средства применяют Церукал или Метоклопрамид. Энтеральные лекарственные формы допустимо использовать без назначения врача, инъекционные должны прописываться медицинским работником.

Рецепты растворов

Для промывания желудка применяют несколько разновидностей лекарственного субстрата. Простейшим из них является обыкновенная чистая вода. Лучше использовать кипячёную и остуженную жидкость. Кишечный тракт человека не является стерильным, поэтому асептические препараты не используются. Вода – универсальное промывное средство, которое применяют при любых показаниях для очистки ЖКТ.

Второе по популярности вещество – перманганат калия (марганцовка). Температура воды для промывания желудка 37–40 °C. В ней растворяют такое количество кристаллов, чтобы жидкость приобрела светло-розовый оттенок. Препарат тщательно перемешивают и процеживают через несколько слоёв марли. В противном случае, возможно попадание нерастворённых частиц марганца в пищевод и возникновение химического ожога. Использование KMgO4 показано при продуктовой токсикоинфекции.

Медикаментозные и алкогольные отравления хорошо купируются с помощью энтеросорбентов. Чтобы приготовить раствор, требуется измельчить таблетки активированного угля до порошкообразного состояния и размешать их в воде (1 табл. на 1 литр жидкости). Взвесь используют сразу после приготовления. Если начало процедуры отстоит по времени от подготовки раствора больше чем на 10 минут, воду перед введением следует размешать.

Если в желудок попала кислота, применяют раствор соды (натрия гидрокарбоната). Расчёт дозы проводят по формуле 1 столовая ложка на литр. Порошок добавляют в жидкость, периодически помешивая, чтобы препарат растворился. Можно применять бутилированную 4% соду, предназначенную для медицинского использования. Такое лекарство полностью готово к введению в желудок.

Отравление щелочами требует промывных вод на основе ацидных компонентов. Жидкость готовят, добавляя 1 грамм порошка лимонной кислоты на литр воды. Средство тщательно перемешивают. Применение непищевых продуктов с целью нейтрализации щелочи противопоказано.

При химических ожогах, вызванных кислотами и щелочами, не допускается беззондовый способ. Процедуру проводят только через силиконовую трубку!

Алгоритм промывания желудка

Манипуляция реализуется просто. Больному дают выпить приготовленный раствор в количестве 500–1000 мл, затем провоцируют рвоту. Эти действия повторяют 3–5 раз и более, до момента, пока человека не станет тошнить чистой жидкостью. В первую порцию выделений рекомендуется добавить несколько капель перекиси водорода. Если она начинает пениться, это свидетельствует о наличии крови. Промывание прекращают, а больного отправляют в ЛПУ для проведения гастроскопии и поиска травмы ЖКТ.

Рвоту вызывают путём нажатия на корень языка. Сделать это можно широкой частью столовой ложки, деревянным или металлическим шпателем, любым другим предметом, чистым и подходящим по форме. Больной может проделать все манипуляции и сам, раздражая необходимую анатомическую зону двумя пальцами.

Процедура считается оконченной после того, как пострадавшего начинает рвать чистой водой. Однако на практике добиться этого не всегда удаётся даже при использовании зонда. Приемлемым результатом считают отсутствие в промывных водах крупных частиц пищи и токсиканта (кусочков твёрдых лекарственных форм). В конце человеку дают выпить заранее приготовленное растительное масло или несколько таблеток активированного угля.

Частые ошибки

Одним из самых распространённых промахов при промывании желудка является попытка провести процедуру людям, находящимся в изменённом состоянии сознания (сопор, психическое возбуждение). При этом больной вдыхает раствор. Развивается аспирационная пневмония, которая требует госпитализации и перевода человека на ИВЛ. Осложнение может стать причиной смерти больного.

Ещё одна опасная ошибка — попытка беззондовым методом промыть желудок человеку с химическим поражением ЖКТ. Во время рвоты кислота, ставшая причиной патологии, вновь выбрасывается в пищевод. Ожог усиливается, состояние пациента становится более тяжёлым. При зондовом промывании подобного не происходит.

В некоторых случаях для процедуры используют чрезмерно горячую или холодную субстанцию. Применение жидкости с температурой выше 40 °C недопустимо, так как это приводит к термическому поражению тканей ЖКТ. Холодная H2O применяется только при наличии капиллярных кровотечений, гарантированно не сопровождающихся перфорацией или пенетрацией стенок желудка. Этот метод гемостаза не является официальным, однако, применяется на практике.

Большинство источников приводит в качестве осложнения чрезмерное употребление промывной жидкости. В реальности подобного не происходит. При заполнении желудка раствором в объёме, превышающем разумные значения, у пациента возникает самопроизвольная рвота, за счёт которой излишки воды удаляются.

Промывание желудка клизмой

Провести очистку верхних отделов ЖКТ с помощью кружки Эсмарха невозможно. Кишечник человека имеет большую длину и несколько сфинктеров, предотвращающих восходящее поступление воды в желудок. Жидкость, введённая через клизму, очищает только часть толстой кишки.

Теоретически удалить содержимое ЖКТ можно, если использовать шланг одноразовой клизмы в качестве желудочного зонда. Однако, подобные действия необоснованные, как с технической, так и с экономической точки зрения. Использовать элементы ректальных систем допустимо только при отсутствии необходимого оборудования и невозможности применить «ресторанную» методику.

Промывание желудка с зондом

При острых отравлениях, сопровождающихся нарушением сознания, удаление содержимого пищеварительных структур реализуют посредством силиконовых или резиновых шлангов. Существует два вида этого приспособления:

  • толстый;
  • назальный зонд для промывания и кормления.

Классический инструмент позволяет удалять крупные частицы, непереваренные остатки твёрдой пищи, цельные таблетки. Его вводят только на период процедуры, затем удаляют. Назогастральный зонд устанавливается через нижний носовой ход и может оставаться в желудке больного длительное время. Его недостатком является малое поперечное сечение, что не позволяет вымывать крупные частицы. Оборудование используют при алкогольных интоксикациях, отравлении прижигающими жидкостями или необходимости многократной очистки в течение дня.

Манипуляцию осуществляют в положении больного сидя или лёжа. Зонд проталкивается через ротоглотку в пищевод и далее в желудок. В момент прохождения трубки через гортань больному рекомендуют делать глотательные движения. Если человек находится без сознания, его следует уложить на спину, приподнять ему голову так, чтобы подбородок касался тела, потом только проводить зонд.

Глубина постановки оборудования определяется расстоянием от мечевидного отростка грудины до мочки уха, и от этой точки до кончика носа. Правильность процедуры проверяют шприцом Жане. Один из людей, оказывающих помощь, резким толчком вводит в зонд 100 мл воздуха, а второй выслушивает эпигастральную зону стетоскопом. При отсутствии последнего можно положить руку на область проекции желудка и слегка нажать на него. Во время проведения теста под пальцами будет ощущаться лёгкий толчок.

Дальнейший ход процедуры не представляет сложности и проводится в соответствии со следующим алгоритмом:

  • К кончику зонда подсоединяют воронку.
  • Её поднимают выше уровня тела больного.
  • Наливают 300–700 мл промывного раствора.
  • Опускают наконечник в предварительно подготовленную ёмкость, предназначенную для стока воды.
  • Манипуляцию повторяют несколько раз.
  • Зонд вынимают (толстый) или закрепляют лейкопластырем и закрывают (назогастральный).
  • Оценивают самочувствие больного, убеждаются в том, что раствор не попал в дыхательные пути. Спустя 2–5 минут после окончания процедуры пациент должен ровно и глубоко дышать, иметь нормальный цвет кожи, не кашлять и не задыхаться.

При наличии признаков аспирации промывных вод больного следует уложить с опущенным головным концом. Рекомендуется приподнять правый край кровати. Лучше, если жидкость, попавшую в дыхательные пути, уберут с помощью электроотсоса, но подобное оборудование присутствует только в отделениях реанимации и операционных.

Как промыть желудок ребенку

Техника промывания желудка пациентам детского возраста отличается своей спецификой:

  • Рот и глотку больного перед введением зонда обрабатывают лидокаином, чтобы уменьшить рефлекторный спазм гортани.
  • Порции раствора корректируют в соответствии с возрастом (новорождённые: 30–50 мл; 3 года: 100–150 мл).
  • Используется зонд уменьшенного диаметра.
  • Раствор для детей младше 12 месяцев – только NaCl 9%.
  • Грудничка промывают в спеленатом состоянии.
  • Дошкольников заворачивают в ткань, придерживая руки и ноги в момент проведения манипуляции.

Возможны и другие меры предварительной подготовки: интубация трахеи, применение успокаивающих средств или гипнотиков. Необходимость подобных мероприятий определяется врачом после осмотра больного и оценки его психоэмоционального состояния.

Противопоказания к процедуре

«Ресторанный» метод не проводят в следующих случаях:

  • Отсутствие у пациента сознания.
  • Судороги.
  • Болезни, сопровождающиеся нарушением глотания.
  • Неспособность выполнять инструкции медицинского работника (это касается маленьких детей).

Промывание желудка зондом и всеми другими способами противопоказано из-за отсутствия согласия человека на проведение манипуляции, а также при некоторых патологиях и состояниях пациента:

  • Перфорация или пенетрация язвы.
  • ЖКТ-кровотечения с неизвестным источником.
  • Риск аспирации при отсутствии возможности интубации.
  • Острый инфаркт миокарда.
  • Психическое возбуждение или угнетение сознания, аритмия.
  • Аспирационная пневмония.
  • Риск эпилептического приступа или судорог другой этиологии, так как при этом пациент может перекусить зонд.

Заключение врача

Промывание желудка – метод доврачебной помощи, позволяющий быстро удалить попавшие в ЖКТ ксенобиотики и предотвратить их всасывание в кровоток. Манипуляция не является технически сложной и при правильном проведении не приводит к осложнениям. Именно благодаря своевременному удалению содержимого пищеварительного тракта многие токсикологические пациенты остались живы и сохранили здоровье.

Источник: http://projivot.ru/zheludok/promyvanie-zheludka.html

Медицина. Сестринское дело.

На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях

Алгоритм промывания желудка. Сестринская манипуляция

Алгоритм манипуляции «Промывание желудка».

Цель: лечебная и диагностическая.

Показания: острые отравления через пищеварительный тракт, подготовка к обследованию. При отравлениях per os: промывать желудок сразу на месте происшествия.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки в периоде обострения, опухоли желудка, желудочное кровотечение.

Оснащение: толстый желудочный зонд, резиновая трубка для удлинения зонда, стеклянная соединительная трубка, воронка объемом 1 литр, таз для промывных вод, ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, роторасширитель, лоток, марлевые салфетки, полотенце, 2 фартука, маска, перчатки.

Подготовка: успокоить пациента, информировать его и получить согласие; одеть на него и на себя фартук; одеть маску и перчатки; собрать систему; усадить пациента; извлечь протезы; отмерить расстояние на зонде (от резцов до пупка); встать справа от пациента, ведро с чистой водой – справа от себя, таз поставить перед пациентом.

Выполнение:

  1. Попросить пациента глубоко дышать, взять зонд в правую руку; слепой конец зонда смочить водой;
  2. Положить зонд на корень языка и в момент вдоха попросить пациента сделать глотательное движение, одновременно медленно продвигая зонд в пищевод и в желудок до отметки;
  3. Присоединить к зонду воронку и опустить ее до уровня колен пациента, наклонить ее к себе и налить 1 л воды;
  4. Поднять воронку;
  5. Когда вода окажется в устье воронки, опустить воронку и слить промывные воды в таз;
  6. Повторять действия до появления чистых промывных вод;
  7. Отсоединить воронку и удалить зонд с помощью салфетки.

Окончание:

  1. Зонд положить в лоток;
  2. Уложить пациента в постель;
  3. Воронку и зонд промыть проточной водой, погрузить в дезраствор на 30 минут, прокипятить в дистиллированной воде – 30 минут;
  4. Снять фартук, перчатки, маску и вымыть руки.

Примечания:

  1. Если пациент пытается закрыть рот, то надо использовать роторасширитель;
  2. При отсутствии сознания промывание желудка делать только после интубации трахеи;
  3. Если пациент закашлялся и появился цианоз лица – сразу извлечь зонд;
  4. Если в промывных водах появилась кровь – сразу прекратить процедуру и вызвать врача через третье лицо;
  5. В любом случае оставить промывные воды до прихода врача и по показаниям, собрать часть их и отправить в лабораторию, а оставшиеся воды засыпать хлоркой на 1 час, затем – в канализацию.

Источник: http://sestrinskij-process24.ru/algoritm-promyvaniya-zheludka-sestrinskaya-manipulyatsiya/

Промывание желудка. Техника и алгоритм промывания желудка при отравлении. Промывание желудка у детей. Показания и противопоказания.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

В каких случаях следует промывать желудок?

Показания

  • Острые отравления продуктами питания, грибами, медикаментами, алкоголем.
  • Сужение выходного отдела желудка
  • Снижение тонуса мышечной стенки желудка или 12-перстной кишки
  • Непроходимость кишечника
  • При выделении токсических веществ в просвет желудка. Например: выделение мочевины при хронической почечной недостаточности.

Противопоказания

  • Органические сужения пищевода
  • Острые кровотечения из пищевода или желудка
  • Тяжелые ожоги гортани, пищевода, желудка кислотами и щелочами
  • Нарушения мозгового кровообращения
  • Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма
  • Бессознательное состояние (без предварительной интубации). Интубация – введение в гортань и трахею особой трубки для сохранения проходимости дыхательных путей и поддержания дыхательной деятельности.
  • Отсутствие кашлевого или гортанного рефлекса
  • Судороги, судорожное состояние

Способы промывания желудка

  1. Промывание без использования зонда
  2. Промывание с использованием толстого зонда
  3. Промывание с использованием тонкого зонда

Промывание желудка без использования зонда («ресторанный метод»)

  • Если больной не может проглотить зонд, тогда он может самостоятельно выпить воду, а затем вызывать рвоту, таким образом, очищая желудок.
  • Пить следует порциями до 500 мл за один раз. После чего ожидать рвоту или же её стимулировать. В общей сложности для эффективного промывания желудка требуется около 5-10 литров воды.

Что необходимо для промывания?

  1. Растворы для промывания:
  • Чистая кипяченая вода (20-24°С).Вода для промывания не должна быть горячей, так как может расширить сосуды и усилить всасывание токсинов, ни холодной, что может вызвать спазм желудка.
  • Солевой раствор (2 ст.л. на 5 л воды). Предупреждает продвижение токсинов и ядов дальше в кишечник, вызывая спазм выходного сфинктера желудка.
  • Светлый раствор марганцовки (перманганат калия). Убедиться, что не осталось мелких кристаллов перманганата калия, для этого следует хорошо размешать раствор или же его профильтровать. Так как кристаллы могут попасть на слизистую пищевода, желудка и вызвать ожог. Перманганат калия связывает токсины, а так же оказывает антисептическое и противомикробное действие.
  • Раствор соды (2 ст.л. на 5 л воды).
  1. Средства для сбора промывных вод (таз, ведро и т.п.). Промывные воды необходимо показать врачам скорой помощи, это поможет в диагностике заболевания.
  2. Средства защиты лицам помогающим больному (водонепроницаемый фартук, перчатки). Рвотные массы могут содержать вирусы, бактерии, яды и токсины, способные попасть в организм и вызвать различные заболевания (например: кишечную инфекцию или вирусный гепатит).

Как это сделать?

  1. Правильно усадить или уложить больного набок. Голова должна быть ниже туловища. Правильное положение тела – профилактика попадания рвотных масс в дыхательные пути.
  2. Установить емкость для сбора промывных вод
  3. По возможности защитить кожные покровы и слизистые лицам помогающим больному (надеть фартук, перчатки и т.п.).
  4. Дать выпить раствор, в объеме до 500 мл за один подход (в общем, понадобится до 5-10 литров)
  5. После каждого приема жидкости наклонить больного над емкостью для сбора промывных вод, фиксируя его голову.
  6. Если рвота не возникает спонтанно, следует надавить на корень языка (пальцем, шпателем, ложкой). При отсутствии эффекта применить рвотные средства (например: рвотное средство «экстракт корня ипекакуаны» 2-3 ч. л. на стакан воды).
  7. Проводить процедуру до появления чистых промывных вод.
  • Данная процедура не позволяет полностью очистить желудок и поэтому её лучше применять, только если промывание с помощью зонда невозможно!
  • Нельзя вызывать рвоту! При отравлении сильными кислотами, щелочами, скипидаром, уксусной эссенцией, отбеливателями, средствами для чистки ванн и туалета, полиролью для мебели. В этих случаях следует использовать промывание желудка с помощью зонда.

Промывание желудка с использованием толстого зонда

Что необходимо для промывания?

  1. Зонд для промывания желудка;

Сам зонд представляет собой трубку, изготовленную из резиновой смеси длиннойсм, толстый зонд диаметроммм, тонкий 5-9мм. Один конец срезан, а другой закруглен и имеет боковые отверстия.

  • Раствор для промывания (5-10 литров)
    • Чистая кипяченая вода (20-24°С).Вода для промывания не должна быть горячей, так как может расширить сосуды и усилить всасывание токсинов, ни холодно, что может вызвать спазм желудка.
    • Солевой раствор (2 ст.л. на 5 л воды). Предупреждает продвижение токсинов и ядов дальше в кишечник, вызывая спазм выходного сфинктера желудка.
    • Светлый раствор марганцовки (перманганат калия). Убедиться, что не осталось мелких кристаллов перманганата калия, для этого следует хорошо размешать раствор или же его профильтровать. Так как кристаллы могут попасть на слизистую пищевода, желудка и вызвать ожог. Перманганат калия связывает токсины, а так же оказывает антисептическое и противомикробное действие.
    • Раствор соды (2 ст.л. на 5 л воды).
    • Важно! Правильно рассчитать однократную дозу вливаний (5-7 мл на 1 кг массы тела пациента). Одномоментное введение большого объема жидкости в желудок способствует её поступлению в кишечник.
    1. Воронка емкостью 500мл-1 л, кружка
    2. Полотенце, салфетки
    3. Емкость для промывных вод
    4. Перчатки, непромокаемый фартук
    5. Вазелиновое масло либо глицерин

    Как это сделать?

    1. Убедиться, что больной в сознании и адекватно понимает происходящее.
    2. Придать правильное положение больному, сидя на стуле (ближе к спинке) или лежа на боку (без подушки под головой).
    3. Прикрыть грудь больного фартуком или пеленкой
    4. Определить необходимую длину зонда, для проведения процедуры. Для этого с помощью зонда измеряется расстояние, от губ до мочки уха, затем вниз по передней брюшной стенки, до нижнего края мечевидного отростка. Найденную точку следует отметить на зонде, что будет хорошим ориентиром при введении зонда и позволит довести его до нужного места.
    5. Объяснить больному, что при введении зонда он может чувствовать тошноту и позывы на рвоту, но если глубоко дышать через нос данные моменты можно подавить. Кроме того зонд нельзя сдавливать зубами и выдергивать.
    6. Вымыть руки, надеть перчатки
    7. Обильно полить закругленный конец зонда глицерином или вазелиновым маслом
    8. Встать справа от больного (если вы правша). Попросить пациента открыть рот и положить закругленный конец зонда на корень языка.
    • При неадекватном поведении больного лучше проводить процедуру с помощником, который бы удерживал больного и фиксировал голову в правильном положении.
    1. Попросить больного сделать несколько глотательных движений (если есть такая возможность), во время которых следует медленно и равномерно продвигать зонд в пищевод. Продвигать зонд до необходимой отметки, в том случае если сопротивление небольшое.
    • В случае если возникает сильное сопротивление или же больной начинает кашлять, задыхаться, синеет лицо, значит, зонд попал в гортань, и следует немедленно его извлечь.
    • Если возникают проблемы с введением зонда, можно использовать указательный палец для того чтобы нажать на язык и придержать его, одновременно рядом с пальцем продвигать зонд по направлению к пищеводу.
    • При чрезмерном рвотном рефлексе можно использовать местный анестетик (например: лидокаин в виде спрея, которым орошается область глотки).
    1. Убедиться, что зонд попал в желудок

    Варианты:

    • Начало выделения желудочного содержимого при опускании зонда ниже уровня желудка
    • Используя шприц Жане ввести в желудок 20 мл воздуха, при этом выслушивая с помощью фонендоскопа или непосредственно прислонив ухо к брюшной стенки в области желудка характерные звуки.
    • Набрать содержимое из желудка в шприц
    1. Присоединить воронку к зонду, затем держа воронку на уровне желудка налить в неёмл воды.
    2. Затем медленно приподнимите воронку до уровня лица или выше уровня желудка (если пациент лежит). Как только вода достигнет уровня устья воронки, опустить воронку ниже уровня желудка, тогда содержимое желудка начнет выливаться в приготовленную емкость для сбора промывных вод. Первая порция промывных вод отправляется на лабораторные исследования.
      • Правильно рассчитать порцию однократного введения жидкости (5-7 мл на 1 кг массы тела больного). Слишком большой объем воды введенный однократно способствует раскрытию выходного отверстия желудка и попаданию токсинов и ядов в кишечник.
      • Следить за количеством веденной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1% от массы больного). Всасывание большого количества жидкости в организм может привести к тяжелым последствиям («отравление водой»).

      Видео:

      Промывание желудка с помощью тонкого желудочного зонда

      Что необходимо для промывания?

      1. Тонкий желудочный зонд (диаметр 5-9 мм)
      2. Вазелиновое масло или глицерин
      3. Раствор для промывания (5- 10 литров)
      • Чистая кипяченая вода (20-24°С).
      • Солевой раствор (2 ст.л. на 5 л воды).
      • Светлый раствор марганцовки (перманганат калия)
      • Раствор соды (2 ст.л. на 5 л воды).
      1. Стаканчик с водой (50мл) и трубочкой для питья
      2. Шприц Жане
      3. Лейкопластырь
      4. Полотенце, салфетки
      5. Перчатки
      6. Емкость для промывных вод (таз, ведро и т.п.)
      7. 5-10 литров раствора для промывания

      Как это сделать?

      1. Убедиться, что пациент понимает ход и цели предстоящей процедуры.
      2. Надеть фартук и перчатки.
      3. Ввести тонкий зонд через ротовое отверстие (см. промывание желудка с помощью толстого зонда) или через нос.
      • Введение тонкого желудочного зонда через нос
      1. Определить наиболее проходимую ноздрю (продышать сначала одной ноздрей закрыв другую и наоборот).
      2. Определить расстояние необходимое для введения зонда. Для этого с помощью зонда измеряется расстояние, от кончика носа до мочки уха, затем вниз по передней брюшной стенки, до нижнего края мечевидного отростка. Найденную точку следует отметить на зонде, что будет хорошим ориентиром при введении зонда и позволит довести его до нужного места.
      3. Помочь пациенту принять нужное положение (высокое положение Фаулера).
      4. Прикрыть грудь больного полотенцем.
      5. Вымыть руки и надеть перчатки.
      6. Хорошо смазать слепой конец зонда вазелиновым маслом или глицерином.
      7. Слегка запрокинуть голову больного назад.
      8. Ввести зонд в носовой проход насм, затем попросить его наклонить голову вперед.
      9. Продвигать зонд по задней стенке глотки, предлагая пациенту производить глотательные движения.
      10. Как только зонд будет проглочен, убедиться, что пациент может свободно дышать и говорить.
      11. Продолжать мягко продвигать зонд во время каждого глотательного движения до нужной отметки. При этом пациенту можно дать стакан с водой и трубочкой для питья, и попросить пить маленькими глотками немного наклонив голову вперед. Это поможет в продвижении зонда.
        • В случае если возникает сильное сопротивление или же больной начинает кашлять, задыхаться, синеет лицо, значит, зонд попал в гортань, и следует немедленно его извлечь.
      12. Убедиться, что зонд попал в желудок.
        • Используя шприц Жане ввести в желудок 20 мл воздуха, при этом выслушивая с помощью фонендоскопа или непосредственно прислонив ухо к брюшной стенке в области желудка характерные звуки.
        • Набрать содержимое из желудка в шприц
      13. Набрать в шприц раствор для промывания, присоединить к зонду и ввести в желудок.
      14. Потянуть поршень шприца на себя, тем самым высасывая жидкость из желудка. Набранный шприц, отсоединить от зонда и вылить содержимое Набранную жидкость вылить в емкость для промывных вод.
      15. Повторять введение воды в желудок и её извлечение, пока не будет исчерпана вся запасенная вода (5-10 литров или 10-15% от массы тела).

      Техника введения тонкого зонда в желудок

      Промывание желудка у детей

      • Детей следует лучше фиксировать, проводить процедуру следует с помощником. Ребенка усаживают на руки помощника, который захватывает ноги ребенка своими ногами, одной рукой фиксирует руки, а другой голову, положив руку на лоб ребенка. Ребенка можно завернуть в пеленку или простыню и уложить на бок.
      • Диаметр желудочного зонда необходимо подобрать в зависимости от возраста ребенка
      • Объем жидкости для промывания рассчитывается исходя из возраста ребенка. Разовый объем для промывания для новорожденногомл, для ребенка от 1-6 месяцев 100мл, от 6-12 месяцев 200 мл. Для детей старше 1 года объем рассчитывается по формуле (200+100 мл х (n-1), где n-количество лет).
      • Обязательно учитывать, сколько ввели жидкости и сколько вывели, чрезмерное поступление воды в кишечник может привести к так называемому «отравлению водой» (разница не должна быть более 1% от массы тела ребенка).

      Источник: http://www.polismed.com/articles-promyvanie-zheludka-tekhnika-i-algoritm-promyvanija-zheludka-pri-otravlenii-promyvanie-zheludka-u-detejj-pokazanija-i-protivopokazanija.html