Ваготомия виды

Ваготомия: показания, виды и ход операции, результат и реабилитация

Ваготомия – это операция по пересечению блуждающего нерва или его ветвей с целью уменьшения образования соляной кислоты в желудке. Проводится для заживления язвенных поражений, лечения и профилактике осложнений язвенной болезни.

Оглавление:

Чаще проводится как дополнение к другим вмешательствам, как экстренным, так и плановым, реже – как самостоятельная операция.

Ваготомия получила широкое распространение вх годах XX века. В дальнейшем с совершенствованием схем консервативного лечения язвенной болезни показания к плановой ваготомии стали уменьшаться, как и показания к другим плановым операциям по поводу данного заболевания.

Однако отмечено, что число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни даже увеличивается. В связи с этим возрождается интерес к ваготомии как органосохраняющему методу профилактики осложнений.

Анатомия блуждающего нерва

Блуждающий нерв (nervus vagus) – самый большой черепно-мозговой нерв нашего организма, он иннервирует почти все органы нашего организма, регулируя их функцию. Как и другие черепно-мозговые нервы, блуждающий нерв парный, существует левый и правый блуждающий нерв. Выходя из полости черепа, он дает многочисленные ответвления к структурам головы, шеи, к гортани, к легким, сердцу. Спускаясь по пищеводу, сплетения волокон образуют блуждающие стволы. Правый блуждающий ствол располагается по задней поверхности пищевода, а левый блуждающий ствол проходит в брюшную полость по передней стенке пищевода.

схема блуждающего нерва

После прохождения через диафрагму от блуждающих стволов отходят брюшная и печеночная ветви, по малой кривизне проходят передний и задний нервы Латарже, от которых отходят веточки к верхней и средней третям желудка. Конечная часть нервов Латарже разветвляется в области привратника в виде «вороньей лапы».

Основная функция блуждающего нерва для ЖКТ — это стимуляция секреции и усиление перистальтики. Его веточки разветвляются в слизистой оболочке желудка и иннервируют железистые клетки. При повышенном тонусе блуждающего нерва секреция соляной кислоты усиливается. А повышенная кислотность является основным патогенетическим механизмом, способствующим развитию язвенных и эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки (в меньшей степени – желудка).

Поэтому идея хирургической денервации желез желудка нашла применение в практике и дает довольно неплохие результаты. На фоне появления новых препаратов, подавляющих секрецию (ингибиторов протонной помпы) показания к ваготомии значительно сузились.

Нужно отметить, что кислотообразующие клетки располагаются в основном в области дна желудка и его средней трети, поэтому наиболее удачным вариантом ваготомии считается именно избирательное пересечение ветвей, иннервирующих эти отделы с сохранением остальных нервов.

Виды ваготомии

  • Стволовая ваготомия. Это процедура разрушает блуждающие стволы, при этом иннервации лишается не только желудок, но и печень, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка. При этом происходит нарушение дренажной функции желудка (из-за ослабления перистальтики пища застаивается в полости желудка). Такая ваготомия всегда должна сочетаться с дренирующими операциями (чаще всего это пилоропластика или гастродуоденостомия).
  • Селективная ваготомия. При этом виде производят разделение переднего и заднего нервов Латерже ниже отхождения брюшной и печеночной ветвей. При этом не страдает иннервация кишечника и печени, но нарушается функция привратника. Такая ваготомия также требует дренирующей операции. В настоящее время применяется очень редко, так как не имеет особых преимуществ перед стволовой, а технически проводить ее намного сложнее, особенно в экстренных ситуациях.
  • Высокоселективная ваготомия (селективная проксимальная ваготомия). Это денервация только дна и тела желудка (отделов, содержащих кислотопродуцирующие клетки) с сохранением иннервации привратника. Еще одно название этого вида операций – париетально-клеточная ваготомия (parietal cell vagotomy [PCV]). Этот вид ваготомии имеет наилучшие результаты и не требует применения операций дренажа. Однако он и наиболее технически сложен, не всегда приемлем в случае экстренных осложнений.
  1. Открытая ваготомия.
  2. Лапароскопическая ваготомия.

Ваготомия в сочетании с другими операциями:

  • С ушиванием перфорированной язвы.
  • С резекцией желудка. Сочетание ваготомии с резекцией позволяет снизить число послеоперационных язв анастомоза, а также уменьшить объем резекции. Во многих центрах сейчас применяют вместо классической резекции 2/3 желудка гемигастрэктомию в сочетании с ваготомией.
  • С пилоропластикой. Это процедура расширения выхода из желудка, она чаще всего сопровождает стволовую и селективную ваготомию.
  • С дренирующими операциями (гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
  • С фундопликацией.

Показания к ваготомии

  1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки в течение двух лет. Сейчас это показание применяется все реже, так как эффективность новых схем лечения с применением антибактериальных препаратов достаточно высока.
  2. Непереносимость лекарственных противоязвенных препаратов.
  3. Отказ пациента от длительного лечения дорогостоящими препаратами.
  4. Часто рецидивирующее течение болезни, несмотря на лечение.
  5. Перфорация язвы.
  6. Кровотечение из пептической язвы или эрозивной слизистой желудка.

Противопоказания

  1. Тяжелое общее состояние.
  2. Острые инфекционные заболевания.
  3. Нарушения свертывания крови.
  4. Ожирение 3-4 степени.
  5. Синдром Золлингера –Эллисона.
  6. Язвы желудка с низкой секрецией.
  7. Нейрогенная атония кишечника.

В экстренных ситуациях противопоказаний для этой операции нет, кроме агонального состояния.

Подготовка к ваготомии

В плановых случаях проводится обычная предоперационная подготовка (анализы общие, биохимические, определение маркеров инфекционных заболеваний, свертываемости крови, рентген легких, электрокардиография, осмотр терапевта). Из специальных обследований проводится:

  • Фиброгастродуоденоскопия.
  • Рентгеноконтрастное исследование желудка с барием.
  • РН- метрия.
  • Определение Helicobacter pylori.

В экстренных случаях подготовка включает в себя стабилизацию основных функций организма.

  1. При кровотечении может потребоваться переливание крови.
  2. Вливания жидкости и солевых растворов.
  3. Введение антибиотиков при перфорации.
  4. Установка назогастрального зонда, аспирация желудочного содержимого. Зонд оставляют в пищеводе и во время операции.
  5. Установка мочевого катетера.

Анестезия, доступ

При этой операции используется общий эндотрахеальный наркоз.

Положение – лежа на спине со слегка опущенным ножным концом (для смещения органов брюшной полости вниз). При абдоминальном доступе выполняется верхний срединный разрез, при необходимости он может продолжаться ниже пупка и выше мечевидного отростка. Иногда для лучшего доступа мечевидный отросток грудины может быть удален.

При торакальном доступе – положение на правом боку. Торакальный доступ (через 8-9 межреберья) обычно используется для стволовой ваготомии при повторных операциях, когда в брюшной полости возможно образование спаек.

Стволовая ваготомия

После разреза выполняется доступ в верхний этаж брюшной полости. Защищается селезенка, мобилизуется левая доля печени.

Верхняя часть желудка отводится вниз, висцеральная брюшина над нижней частью пищевода рассекается поперечно по всей длине. Путем тупого расслоения тканей мобилизуется абдоминальный отдел пищевода.

Левый блуждающий ствол хорошо виден на передней поверхности пищевода, он выделяется из стенки пищевода с помощью зажимов, участок длиной 2-3 см удаляется между зажимами. Левый блуждающий ствол в трети случаев дублируется, в отличие от правого, поэтому должны быть пересечены все нервы, лежащие на поверхности передней стенки.

Правый блуждающий ствол не прилегает плотно к стенке пищевода, а находится в рыхлой клетчатке, окружающей его. Выявить его удобнее при отведении пищевода влево, он ощущается как натянутая струна. Также накладываются зажимы и участок ствола удаляется.

Проводят ревизию полноты ваготомии. Существуют так называемые криминальные ветви Грасси, которые идут к желудку и могут быть незамеченными. Если их не пересечь, ваготомия будет неполной.

Селективная ваготомия

После мобилизации пищевода выделяются блуждающие стволы, идентифицируются печеночная ветвь переднего ствола и брюшная ветвь заднего ствола, они сохраняются, а иссекаются только желудочные нервы Латерже.

В настоящее время данный вид ваготомии практически не применяется, его вытеснила высокоселективная ваготомия.

Необходимость в дренирующих операциях

Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус стенок желудка и нарушают эвакуацию пищи. В связи с этим при этих видах ваготомии необходимы дренирующие операции, то есть вмешательства, облегчающие прохождение пищевых масс из желудка в кишечник.

Поначалу это была гастроеюностомия, позднее ее заменили на пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Основные преимущества пилоропластики:

  • Эта операция достаточно проста.
  • Обеспечивает хорошее дренирование.
  • Более физиологична, не нарушает желудочно-дуоденальный пассаж пищи.
  • Пилоропластика позволяет выполнить манипуляции на двенадцатиперстной кишке: ревизия язвы, ушивание кровоточащей язвы.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – это разрез области привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки в продольном направлении, а затем ушивание отверстия в поперечном направлении. В результате просвет привратника увеличивается, эвакуация содержимого желудка проходит без застоя.

Обычно выполняют сначала ваготомию, а затем пилоропластику. В экстренных же ситуациях (кровотечение) сначала выполняют доступ к двенадцатиперстной кишке, останавливают кровотечение, затем выполняют пилоропластику, а затем – ваготомию.

Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная)

Основные стволы выделяются, как и в вышеописанных операциях, сохраняется брюшная и печеночные ветви. Большая кривизна отводится вниз и влево. Далее вскрывается малый сальник ближе к малой кривизне желудка.

Выделяется передний нерв Латерже, он несколько вытягивается крючками. От него отходят боковые веточки, иннервирующие стенки желудка. Эти веточки проходят в составе сосудисто-нервных пучков. Необходимо оставить нетронутыми 3-4 ветви, иннервирующие выходной отдел желудка (это расстояние около 6 см от привратника). На остальные сосудисто-нервные пучки накладываются зажимы, они перевязываются и рассекаются.

То же самое хирург проделывает с задним желудочным нервом.

Еще раз тщательно зачищается от нервов нижний отдел пищевода, так как могут остаться нервы, иннервирующие желудок.

В результате этой операции сохраняется иннервация привратника, эвакуация из желудка не нарушается и дренирующая операция не требуется.

Противопоказания для селективной проксимальной ваготомии:

  1. Грубые рубцово-спаечные изменения в малом сальнике.
  2. Ожирение 3-4 степени.
  3. Декомпенсированный стеноз.
  4. Большие язвы пилородуоденальной зоны с пенетрацией.

Минимально инвазивная (лапароскопическая) ваготомия

Разработаны методы лапароскопической ваготомии, как стволовой, так и селективной проксимальной. Для этой операции проводится 5-6 проколов в брюшной стенке для введения лапароскопа и инструментов.

Этапы лапароскопической ваготомии:

  • Введение лапароскопа, ревизия брюшной полости, определение возможности лапароскопической ВТ, выбор метода.
  • Выбор точек введения троакаров.
  • Выполнение самой операции. Этапы операции аналогичны открытой ваготомии.
  • Восстановление нарушенных структур.
  • Контрольная ревизия, дренирование.

Операция лапароскопическая ваготомия выполняется под общим наркозом, длительность ее от 2 до 4-х часов. Этот вид ваготомии имеет все преимущества малоинвазивных операций (малая травматичность, короткий реабилитационный период).

Но, несмотря на все преимущества, лапароскопическая ваготомия пока не очень распространена и проводится не во всех центрах. Проведение ее требует наличия дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного хирурга, что увеличивает ее стоимость. Кроме того, с конца прошлого века идет снижение интереса к ваготомии как методу планового хирургического лечения язвенной болезни, что не способствует распространению и совершенствованию этого метода.

Тем не менее, интерес к ваготомии возрождается, и именно лапароскопический метод может стать хорошей альтернативой длительному, иногда пожизненному приему кислотоснижающих препаратов.

  1. Задняя стволовая плюс передняя высокоселективная ваготомия. Цель – упрощение техники и экономия времени, результаты схожи с двусторонней проксимальной ваготомией.
  2. Задняя стволовая ваготомия с передней серомиотомией. Серомиотомия – это рассечение серозно-мышечного слоя желудочной стенки на расстоянии 1,5 см параллельно малой кривизне. В этой зоне проходят веточки блуждающего нерва и здесь очень мало кровеносных сосудов.
  3. Задняя стволовая ваготомия с передней проксимальной ваготомией с применением сшивающего аппарата.
  4. Криоваготомия.
  5. Эндоскопическая ваготомия с применением химических веществ, разрушающих нервные волокна.

Послеоперационный период

Ведение пациентов после ваготомии особо не отличается от принципов ведения после любых операций на ЖКТ. Основные проблемы связаны с сопутствующими операциями (пилоропластика, резекция, анастомоз), а не с ваготомией.

Назогастральный зонд оставляется в пищеводе на 4- 5 дней, проводится аспирация желудочного содержимого до тех пор, пока желудок не начнет опорожняться самостоятельно.

Несколько дней пациент получает парентеральное питание, затем возможен прием жидкой и полужидкой пищи небольшими порциями.

Для адаптации желудка к новым условиям пищеварения необходимо около месяца соблюдать диету, как при язве с режимом частого дробного питания.

Для контроля полноты ваготомии выполняют 12-часовое ночное исследование желудочной секреции.

Возможные осложнения ваготомии

  • Травма нижней диафрагмальной и левой печеночной вен.
  • Травма левой доли печени при ее тракции.
  • Повреждение сосудов селезенки.
  • Повреждение стенки пищевода.
  • Травма сосудов, проходящих в аркаде вдоль малой кривизны желудка.
  1. Прорезывание швов в области пилоропластики или анастомоза.
  2. Атония желудка и застой пищи вплоть до гастростаза.
  3. Постваготомическая дисфагия (нарушение глотания).
  4. Некроз малой кривизны желудка.
  5. Постваготомическая диарея (в большей степени при стволовой и селективной ваготомии).
  6. Демпинг синдром из-за быстрой эвакуации.
  7. Рефлюкс желчи.

Поздние послеоперационные осложнения:

  • Рецидив язвы (как следствие неполной ваготомии).
  • Язва анастомоза (при гастроеюностомии).
  • Учащение случаев холелитиаза после стволовой ваготомии (денервация желчного пузыря).
  • Карцинома желудка после гастроеюностомии.

По разным данным, постваготомические синдромы встречаются у 5 – 30% прооперированных пациентов. Лечатся такие осложнения, как правило, консервативно. В редких случаях необходима повторная операция (в основном это касается рецидивов язв вследствие неполной ваготомии).

Источник: http://operaciya.info/abdominal/vagotomiya/

Ваготомия виды

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВАГОТОМИЯ (ЛВТ) .

В последние десятилетия лекарственная терапия значительно потеснила хирургический метод лечения не осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но не избавила больных от рецидивов язв (до 70% в течение года при однократном курсе лечения!) и обрекла их на постоянный (иногда пожизненный) прием лекарственных препаратов и местное эндоскопическое лечение. Однако медикаментозное лечение не обеспечило полного успеха, не предотвратило наступления осложнений, количество которых увеличивалось, и около 5% больных нуждались в хирургическом лечении (Т. Тауlоr, 1993).

Этим определяется интерес к возрождению операции ваготомии (ВТ), популярной вгг., но уже с новых позиций эндоскопических технологий.

Ошеломляющий успех лапароскопической холецистэктомии подтолкнул хирургов к выполнению различных видов операций ваготомии в клинических условиях без детального экспериментального подтверждения возможности ее осуществления и преимуществ перед открытой операцией.

Вгг. были реализованы эндоскопически все виды операций ЛВТ, причем хирурги использовали те же принципы и способы операций, что и в традиционной открытой хирургии (F. Duboi s, 1991; W. Fasching, 1991; М. Katkhouda, Моuiel, 1991; К. Zucker, 1991; Р. Gomez-Ferrer, 1992). Первые операции ваготомии в России выполнены А. Л. Андреевым, А С. Балалыкиным, В. П. Сажиным.

Одним из главных условий эффективности операции ЛВТ, как и открытой ваготомии, является адекватность ваготомии, а с ней и подавление желудочной кислотопродукции. Оно базируется на знании топографических особенностей пищевода и желудка и, прежде всего, блуждающих нервов.

Схема топографии а)переднего и б)заднего блуждающих нервов (L. Hollender, A. Marrie, 1979).

Их разнообразие столь велико, что неудачи не всегда можно отнести к неопытности хирурга и игнорированию им технических принципов операции. Анатомия блуждающих нервов в области диафрагмы не всегда четко выявляется при обзорной эндоскопии, а лишь в процессе тщательной мобилизации. Передний блуждающий нерв в 27, 6% наблюдений имеет один ствол, в 27, 7% — два, в 20, 1% — три, и их количество может достигать шести (!), а задний, соответственно, — 40%; 28, 4% и 18% (Н. Loeweneck, 1967). На уровне пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода оба нерва чаще идут стволами, располагаются правее средней линии пищевода и отдают ветви к пищеводу и влево к кардии и дну желудка (L. Hollender, Н. Loeweneck, 1967; Г. А. Буромская с соавт., 1968; У. Ф. Сибуль, 1986).

Разделение нервных стволов на желудочные ветви Latarjet, печеночную и чревные ветви происходит чаще на уровне кардии в проекции линии, идущей от левой желудочной артерии к пищеводно-желудочной вырезке. Задний ствол в 25% наблюдений выше пищеводного отверстия диафрагмы может отдать чревную ветвь. Она, располагаясь изолированно у правой ножки диафрагмы, где должен лежать обычно задний ствол, принимается за главный ствол и является причиной "ложной" стволовой ваготомии. Здесь же между ножкой диафрагмы и пищеводом могут располагаться восходящая ветвь пищеводной артерии и дополнительная левая печеночная артерия, повреждение которых дает сильное кровотечение.

Желудочные нервы Latarjet от кардии к антральному отделу желудка идут одним стволом в 62-82% наблюдений, располагаются вдоль малой кривизны в 1-1, 5 см от нее и отдают желудку 4-5 (до 10-12) ветвей. Встречаются 2 и более стволов, причем они могут располагаться прямо на стенке желудка и определять невозможность проведения операции СПВ.

В антральный отдел главные желудочные нервы вместе с сосудами входят чаще тремя терминальными ветвями в виде "гусиной лапки" и хорошо различимы в переднем листке малого сальника. Разное расположение ветвей "гусиной лапки" относительно друг друга и от привратника (4-14 см) нередко затрудняет определение дистальных границ денервации при операции СПВ.

Пересечение одной и даже двух проксимальных ветвей "гусиной лапки" некоторые хирурги считают обязательным элементом адекватной СПВ.

Выделены (Р. Donahue) 7 "опасных зон", в которых непересеченными оставляются ветви блуждающих нервов и которые определяют неадекватность ВТ: четыре из них лежат в проксимальном отделе (пищевод, желудок, в том числе ветви Harkins и Grassi), "гусиная лапка" в области угла желудка, возвратные нервы Rosati, идущие от последней антральной ветви в субсерозном слое антрального отдела, к правой желудочно-сальниковой артерии и границе желудочно-сальниковых артерий на большой кривизне.

При операциях ЛВТ и, особенно, СПВ важную роль играют прежде всего особенности топографии блуждающих нервов. К ним следует добавить и такие важные детали, как сосудистые аномалии, выраженность жировой клетчатки связочного аппарата желудка, наличие диафрагмальных грыж, морфологических изменений самого желудка при рецидивах болезни и т.д.

Показания и противопоказания .

Показанием к операции ваготомии является неосложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки:

1. при неэффективности в течение 2 лет консервативного лечения современными препаратами;

2. с рецидивирующим характером течения, несмотря па лечение;

3. у социально не обеспеченной группы населения, не имеющей возможности лечения дорогостоящими препаратами;

4. у пациентов, профессия которых определяет длительные командировки и невозможность оказания хирургической помощи при возникновении осложнений.

Противопоказания к ЛВТ могут быть клиническими и эндоскопическими. С позиции первых, операция ВТ противопоказана:

1. при язвах, быстро поддающихся лечению современными препаратами с длительными ремиссиями;

2. стенозе и угрозе его формирования при заживлении язвы, дуоденальной непроходимости и дуоденогастральном рефлюксе;

3. предельно высоких цифрах секреции и подозрении на гастриномы и гиперплазии G -клеток слизистой оболочки желудка;

4. язвах пилорической или антральной локализации;

5. наличии соматических заболеваний, за исключением таких (холецистит, аппендицит и т.д.), при которых возможны сочетанные операции.

К эндоскопическим противопоказаниям следует отнести вероятностные причины ожидаемых технических трудностей проведения ЛВТ:

1. ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости;

3. цирроз печени (большая и "рыхлая" левая доля печени и выраженность сосудистых разветвлений);

4. местные аномалии серповидной связки печени;

5. трудности в идентификации блуждающих нервов и их ветвей (для СПВ);

6. случайное обнаружение сопутствующих заболеваний других органов ("трудная" киста печени);

7. возникновение технических трудностей на начальном этапе ВТ.

Операции ЛВТ производятся нередко в сложных топографо-анатомических зонах и требуют хорошей экспозиции органов и тщательной и деликатной обработки сосудисто-нервных образований. Эти факты определяют необходимость специального оборудования: эндоретрактор-"многолистник" для отведения левой доли печени, зажимы бэбкокка, разноизогнутые ретракторы для пищевода, разнообразные держалки, автоматический клипаппликатор, а лучше "Laparo-clip" Davis+Greck с абсорбируемыми полиграктионовыми клипами, ротационные электроножницы и зажимы, иглодержатели, шовный материал, эндолупы, сшивающие аппараты, биполярные электроды, желудочные зонды.

Задачи и методы обследования больных таковые, как при открытой хирургии, и еще более строгие: оценка морфологических изменений в органах проксимального отдела желудочно-кишечного тракта с проведением биопсии слизистой оболочки тела и антрального отделов желудка (геликобактер, "G" и "D" клетки), исследование базальной и стимулированной кислотопродукции (проба с "конго красным" и рН-метрия) и определение % гастрина и паратгормона в крови; изучение моторно-эвакуаторной функции (рентгеноскопия, сцинтиграфия), исключение грыж диафрагмы и рефлюкс-эзофагита и т.д.

Подготовка. Премедикация. Анестезия .

Подготовка больных обычная, как при любой лапароскопической операции, но с исключением атропина и других гипосекреторных препаратов за 2 суток до операции, в премедикации и во время операции. Эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Толстый зонд в желудке.

Положение больного, операционной бригады, оборудования .

Положение больного на столе с легким наклоном влево по оси туловища и приподнятым головным концом на 15-30° в эластических бинтах на нижних конечностях .

Хирург может занимать положение между ногами пациента, ассистенты — слева и справа от стола, операционная сестра с инструментальным столиком — справа от хирурга. Расположение операционной бригады может быть иным:

хирург занимает место слева от больного, ассистенты с обеих сторон, а операционная сестра — рядом с ассистентом с противоположной от хирурга стороны стола.

Необходимым условием координированных действий операционной бригады является наличие двух мониторов. При одном мониторе не только трудно оперировать, но и вредно для здоровья: ассистентам приходится постоянно работать в неудобной позиции с поворотом головы и туловища.

Технические принципы операции ЛВТ базируются на старых и подтвержденных опытом принципах открытой хирургической ВТ:

— выполнение полной и адекватной ваготомии (с интраоперационным рН-метрическим контролем при малейшем сомнении в денервации анатоми чески "опасных полей");

— сохранение формы и функции желудка:

1) восстановлением разрушенных анатомо-функциональных соотношений органов (малой кривизны, угла Гиса),

2) профилактикой возникновения сращений, реинервации, ишемических осложнений, перитонита,

3) выполнением пилоропластики при подозрении на случайное травмирование моторных нервов Латарже.

Выбор вида ЛВТ и, в первую очередь, оценка возможности выполнения "золотого стандарта" ваготомии — операции СПВ, определяется:

1. топографо-анатомическими особенностями верхнего этажа брюшной полости (выраженностью и плеторичностью малого сальника, наличием спаечного процесса, аномалий органов, сосудов и нервов);

2. трудоемкостью способа ЛВТ;

3. наличием специального инструментария;

4. возможностью и умением при возникновении технических проблем при выполнении деликатной и анатомичной СПВ перейти на другой, более простой вид ваготомии;

5. опытом хирурга.

Проведение ЛВТ возможно только при соблюдении общих принципов для всех видов лапароскопических операций и ЛВТ, к которым, в частности, относятся бимануальная техника оперативного искусства, владение эндохирургическим швом, умение выполнять эндоскопическое завязывание узлов, применение лапароскопов 30° и 45°, правильное расположение троакаров во избежание эффекта "связывания" инструментов и игл и т.д.

Операция ЛВТ включает следующие общие этапы:

1. введение лапароскопа, ревизия органов, определение возможности выполнения ВТ и выбор ее вида;

2. рациональный выбор оперативных доступов (точек введения 4-5 троакаров);

3. выполнение операции ЛВТ;

4. восстановление нарушенных анатомических образований;

5. контрольная ревизия органов брюшной полости и завершение операции дренированием ее.

Оперативные доступы. Для проведения операции ЛВТ используются 5 (реже 6) оперативных доступов — точек введения троакаров (рис. 52). Их локализация избирается хирургами индивидуально, но чаще используются следующие с их функциональным назначением:

1. на 2 см выше пупка (30° лапароскоп),

2. у реберного края по правой средне-ключичной линии (ретрактор, зажим),

3. аналогичная позиция, но слева (ретрактор, зажим),

4. под мечевидным отростком (клипаппликатор, ретрактор печени, аспиратор-ирригатор ),

5. на середине расстояния между левой точкой и лапароскопом (диссектор, электрокаутер, клипаппликатор),

6. в правом эпигастрии между пупочным и подреберным троакарами (диссектор, биполярный электрод, зажим, ретрактор).

В настоящее время большинство хирургов используют только 10-мм троакары с их более широкими возможностями.

Целью ревизии является оценка анатомо-топографических особенностей оперативной зоны и ее изменений в процессе заболевания: состояние левой доли печени и ее связок и их соотношение с пищеводом, в малом сальнике прослеживаются ход нерва Латарже и его ветвей, "гусиная лапка" и сосуды, выраженность жировой клетчатки и т.д.

Среди многих факторов, определяющих правильный выбор способа ЛВТ, один является ведущим — это обнаружение нерва Латарже, который может идти одним стволом и располагаться или в малом сальнике, в стороне от желудка, или на стенке желудка. В первом варианте СПВ возможна, во-втором — ее технически выполнить нельзя и показана серомиотомия. Необходимо учитывать и возможность наличия двух стволов нерва Латарже, при которых операция СПВ будет "неадекватной".

Начальный этап мобилизации переднего нерва Латарже является самым важным, так как возникновение осложнений (кровотечение, гематома, коагуляция нерва Латарже) либо затрудняет проведение операции, либо приводит к лапаротомии. Хорошая экспозиция зоны операции создается противотракциями мягкими зажимами влево — вниз и вправо — вверх . Для мобилизации сосудисто-нервных пучков, идущих к желудку от нерва Латарже, можно использовать такие пары инструментов, как "диссектор-крючок (ножницы)", "биполярный зажим-крючок (ножницы)". Для проведения клипаппликатора можно использовать проксимальную точку под мечевидным отростком и дистальную точку слева рядом с пупком.

Начинать мобилизацию можно либо с верхней ветви "гусиной лапки", либо с сосудисто-нервного пучка выше нее.

Первый вариант опасен травмой нерва Латарже, так как в этом месте все ветви лежат близко друг к другу и меньше оперативного простора, чем при втором варианте. Выбирается вышележащий над антральной проксимальной ветвью сосудисто-нервный пучок, над и под ним на протяжениимм электрокаутером (крючок, ножницы) рассекается брюшинный листок ближе к желудку, но не доходя до нерва Латарже, под пучок вводится диссектор, создается тоннель для бранши клипаппликатора, соединением в глубине верхнего и нижнего разрезов, накладываются 2 клипа на расстоянии 5 мм друг от друга, и пучок пересекается. Можно при мобилизации использовать разные пары инструментов: диссектор-ножницы (крючок) с использованием монополярной коагуляции, биполярный зажим-ножницы. Сочетание клипирования и электрокоагуляции — обеспечивает надежность гемостаза. Использование "laparo-clip" с клипированием и резанием ускоряет течение операции, но исключает элемент коагуляции.

При недостаточно глубокой диссекции не мобилизуется артерия, она не попадает в клип, и при рассечении ножницами возникает струйное кровотечение. Эта техническая ошибка является типичной. Возникшее кровотечение остановить непросто, так как первое образованное окошко в малом сальнике небольших размеров, быстро заполняется кровью и наложение зажима на травмированный сосудик производится вслепую.

Окошко в малом сальнике расширяется тупо и остро, в сторону желудка и вглубь. Надо постоянно иметь в поле зрения нерв Латарже.

Аналогичным образом обрабатываются сосудисто-нервные пучки в проксимальном направлении до кардии, обнажая малую кривизну желудка. После этого можно приступить к мобилизации заднего листка малого сальника, но лучше завершить всю операцию на передней стенке.

У кардиального отдела линия мобилизации направляется к пищеводно-желудочной вырезке и дну желудка. Из-за более тесного прилегания переднего ствола и его веточек к стенке желудка и вероятности термического их повреждения следует больше применять клипирование, чем коагуляцию.

По левой стенке пищевод должен быть мобилизован на протяжении 5-7 см и верхний лоскут с первом Латарже осторожно отпрепарирован вверх и вправо. Криминальная ветвь Грасси у фундального отдела пересекается в диафрагмально-желудочной связке.

В зависимости от ряда причин (длительности операции, состояния пациента и т.д.) в этот момент можно изменить план операции и отказаться от СПВ в пользу задней стволовой ваготомии. Если план не меняется, то производится задняя СПВ. Она облегчается тем, что можно создать хорошую экспозицию зоны операции и тщательно дифференцировать сосудисто-нервные пучки тракцией зажимом бэбкокка, который легко теперь наложить на малую кривизну желудка. Сосудисто-нервные пучки клипируются и пересекаются и обнажается задняя стенка желудка в проксимальном направлении. В этот момент желательны атравматичные тракции за пищеводно-желудочный переход с помощью пищеводных держалок, которые необходимо установить как можно ранее. Они обеспечивают и меньшую травматизацию стенки желудка зажимами, и хорошую экспозицию пищевода и заднего ствола блуждающего нерва, между которыми и влево к дну желудка отходят нервные стволики. При хорошей дифференциации чревного нерва можно пересечь задний ствол ниже его отхождения и выполнить селективную ВТ. Пищевод по всем хирургическим законам должен быть мобилизован на 5-7 см.

Завершается СПВ "добиранием" нервных веточек у угла малой кривизны, что не так трудно выполнить, если произведена мобилизация малой кри визны в проксимальном направлении. Вопрос о количестве (1-2) пересекаемых ветвей "гусиной лапки" остается открытым.

В хирургии предполагаются расширенные варианты СПВ: разделение левых и правых желудочно-сальниковых артерий, ангулярная поперечная серомиотомия передней и задней стенок у малой кривизны, циркулярная миотомия дистального отдела пищевода. В ЛВТ не все эти варианты возможны, хотя и есть единичные работы (Dudai) об их проведении.

Операция СПВ завершается тщательной ревизией зоны операции (гемостаз, перфорации) и оценкой полноты ЛВТ (рН-метрия, эндоскопия с "конго красным"). Вслед за этим необходимо произвести восстановление разрушенных анатомических структур — ушивание малой кривизны абсорбируемым непрерывным или отдельными узловыми швами и угла Гиса (фундопликация по Ниссену, узловые швы между дном желудка, пищеводом и диафрагмой).

Операция Taylor — задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия (ЗСтВПСМТ) .

В технике операции Taylor выделяются 3 главных момента: доступ (подход) к пищеводному отверстию и ножкам диафрагмы и обнажение заднего ствола блуждающего нерва, выполнение задней стволовой ваготомии (ЗСтВ) и передней серомиотомии.

Схема операции Taylor.

Подход к пищеводному отверстию диафрагмы осуществляется либо через бессосудистую зону малого сальника, либо непосредственно по правому краю пищевода .

Для лучшей экспозиции операционной зоны нередко мобилизуется левая доля печени пересечением ее связки, производятся движения толстым зондом в пищеводе и тракции печени вправо и вверх, а проксимального отдела желудка — влево. В бессосудистой блестящей части переднего листка малого сальника создается окно, которое расширяется несколько кверху, и обнажается правая ножка диафрагмы.

После удаления зонда из пищевода правая ножка диафрагмы зажимом не сколько отодвигается вправо, а абдоминальная часть пищевода — влево, пересекается диафрагмально-пищеводная связка, ткани раздвигаются и в глубине раны в жировой клетчатке обнажается (надо помнить о наличии здесь восходящей пищеводной артериальной веточки!) задний ствол блуждающего нерва, расположенный по задне-боковому краю пищевода, отступя от него на 0,5-1,5 см. Целесообразно ротировать дистальную часть пищевода кпереди и влево. Блуждающий нерв определяется в виде блестящего желтоватого тяжа до 0,5-0,7 см в диаметре.

Иногда приходится клипировать восходящие веточки пищеводной артерии и вены, отходящие от левой желудочной артерии, и нижнюю диафрагмальную артерию.

Нерв мобилизуется на протяжении 5-6 см. Выделение нерва из окружающих тканей производится путем разнонаправленных тракции диссектором или держалкой и пересечением всех отходящих от него веточек (он "скелетизируется"). Ствол заднего блуждающего нерва клипируется титановыми клипами и иссекается сегмент длиной 1-2 см для гистологического исследования. Экспозиция основного ствола на протяжении инструментальными тракциями кпереди и в стороны обязательна как для пересечения его ветвей, так и для безопасности операции, поскольку позади и сбоку находятся аорта и пищевод.

Завершается этап задней стволовой ваготомии тщательным образом и оценкой полноты ваготомии и адекватности гемостаза.

Передняя серомиотомия (ПСМТ) начинается с идентификации переднего блуждающего нерва, для чего брюшина от образованного дефекта при ЗСтВ расширяется влево. Нерв расположен на передней стенке или у левого края пищевода в глубине связки и визуализируется только при диссекции. Проведение серомиотомии особенно показано в аномальных случаях расположения переднего нерва Латарже непосредственно на малой кривизне, частота которого достигает 8-30% (Фукс с соавт., 1971; Н. М. Иванов с соавт., 1988; В. Н. Горбунов, 1993), когда стандартная СПВ невозможна.

Серомиотомия начинается с обозначения электрокоагулятором проекционной линии, проходящей от вырезки пищеводно-желудочного перехода без идентификации переднего ствола блуждающего нерва в 1,5 см от малой кривизны и заканчивающейся на расстоянии 5-6 см от привратника на уровне "гусиной лапки". По сформированной проекционной линии электрокаутером (лазерным, монополярным, квазиполярным) пересекаются серозный и мышечный слои до подслизистого. При достаточной глубине разреза слизистая пролабирует в его просвет и легко определяется по синеватому цвету. Телескопическое увеличение позволяет определить отсутствие повреждения слизистой оболочки. Нередко встречаются 2-3 сосуда, которые как бы приподнимаются к серозным краям разреза. Сосуды пересекаются после их клипирования или прошивания.

Линия разреза — это раневая "дорожка" длиной 7-8 см на передней желудочной стенке с выбухающей слизи стой оболочкой. Для верификации микроперфораций можно раздуть желудок воздухом и ввести красящий раствор. Разрез ушивается непрерывным или одиночными швами или скрепками. Для надежности шва применяются аппликации фибринового клея.

Операция Gomez-Ferrer — задняя стволовая ваготомия и вертикальная резекция желудка .

Операция Gomez-Ferrer аналогична операции Тейлора и осуществляется по тем же техническим принципам, но с использованием степлерной техники резекции передней стенки желудка вдоль малой кривизны .

После завершения задней стволовой ваготомии желудок захватывается двумя зажимами таким образом, чтобы

Оперция Gomez-Ferrer — задняя стволовая и передняя вертикальная резекция желудка:

а) обозначение линии резекции и создание валика;

б, в) последовательная резекция стенки желудка;

г) окончательный вид после резекции.

сформировался продольный валик. На него накладывается сшивающий аппарат Endo Рath с синей кассетой так, чтобы между браншами выступала стенка желудка, которая резецируется. Аналогично типичной операции Тейлора ступенчато производится резекция передней стенки желудка до дна в 2-3 см слева от кардии. Резецированная прямоугольная полоска извлекается свободно через троакар диаметроммм. Операция завершается контрольной ревизией. Применение сшивающих аппаратов обеспечивает абактериальность операций, надежность гемостаза и герметичность шва.

Операция Gomez-Ferrer является простой по технике выполнения, кратковременной, но дорогостоящей.

Операция Hill-Barker — задняя стволовая и передняя селективная

проксимальная ваготомия (ЗСтПСПВ) .

Первые этапы операции стандартны, а порядок выполнения передней и задней ваготомии индивидуален и производится по методике, описанной для СПВ и операции Taylor.

Передняя СПВ в операции Hill-Barker может выполняться в разной последовательности. Можно начинать денервацию снизу вверх, как было представлено в СПВ, и сверху вниз. При последнем варианте тотчас по завершении этапа ЗСтВ рассекается пищеводно-диафрагмальная связка влево и осторожной диссекцией обнаруживается тонкий ствол переднего блуждающего нерва, располагающийся впереди пищевода в жировой и соединительнотканной прослойке его дистального отдела. Он приподнимается, и пересекаются все отходящие от него веточки. После обнажения дистального отдела пищевода на протяжении 5-7 см и выделения переднего ствола мобилизацию малой кривизны желудка можно производить в дистальном направлении, а можно — от "гусиной лапки" снизу вверх.

Завершение операции ЛВТ. Операция Л ВТ завершается тщательной ревизией органов брюшной полости и зоны операции, постановкой дренажей в брюшную полость и назогастрального тонкого зонда.

Показания к дренированию определяют технические особенности операции, ее травматичность, возникновение осложнений и т.д. Дренажи можно не ставить, если операция протекала "сухо" и атравматично. Наличие дренажей, задача которых состоит чаще всего лишь в эвакуации геморрагической жидкости из живота (которую, кстати, можно и не удалять), ухудшает послеоперационное состояние больных — иммобилизует их, увеличивает болевой синдром.

Дренажи ставятся в подпеченочное пространство через правый нижний троакар и в левое подреберье — через левый. Они удаляются на следующий день, если не отмечается подтекание геморрагической жидкости.

Назогастральный зонд дренирует желудок и его можно использовать для исследования секреции в первые сутки после операции, оценки моторно-эва-куаторной функции желудка, для эвакуации из желудка выпиваемой больным жидкости.

Операция ЛВТ в различных вариантах не получила столь широкого клинического применения, и на то есть свои объективные причины. Однако многие клиники мира накопили опыт, достаточный для оценки ее места в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (N. Katkhouda, J. Mouiel, 1991; K. Zucker, 1991; R. Bailey, 1992; J. Batorfi с соав., 1992; F. Gomez-Ferrer,1992; F. Dubois, 1992; J. Weerts с соавт., 1994; А. С. Балалыкин с соавт.,1993; А. Л. Андреев, Н.В. Дмитриев, 1994).

Продолжительность различных видов операций ваготомии колеблется в довольно широких пределахчасов. По этому показателю комбинированные виды ваготомии имеют преимущество перед СПВ. Предварительная тренировка, накопление опыта и приобретение уверенности, применение специальных инструментов позволяют сократить сроки проведения большинства операций до 2-3 часов (N. Katkhouda, J. Моuiei, 1991).

Более того, овладение техникой ЛВТ позволяет выполнять сочетанные эндоскопические операции. Нами выполнены холсцистэктомии у 4 больных при проведении 17 ЛВТ. На небольшом опыте проведения 17 операций ЛВТ мы пришли к выводу, что операция Gomez-Ferrer от других видов ЛВТ меньшей продолжительностью, но она требует дорогостоящих инструментов. Длительность операции, трудоемкость ее, опасность развития осложнений и количество функциональных расстройств, безусловно, меньше при операциях Taylor и Gomez-Ferrer, так как в них исключается обработка проксимального и дистального отделов желудка.

Малая травматичность и щадящая техника работы на органах при ЛВТ определяют легкость лечения и кратковременность послеоперационного периода; отсутствие болевого синдрома и пареза кишечника, различного вида дискомфорта позволяет исключить наркотики и применять в течение 1-2 суток лишь анальгетики, избежать многочисленных средств восстановления кишечной перистальтики.

По данным зарубежных авторов, сроки пребывания в стационаре больных, которым проводят послеоперационное обследование амбулаторно, колеблются в пределах 2-5 дней. Необходимость наблюдения за особенностями послеоперационного периода и оценки непосредственных результатов операции заставляли нас задерживать больных до 8-10 дней, но больные выписывались с полной информацией о характере секреторной и моторной функций желудка, характере заживления язвенного дефекта.

Максимальное подавление секреции соляной кислоты и сохранение моторной функции желудка — главные задачи операций ВТ. Большинство операций ВТ, независимо от их вида, позволяют их решить, причем результаты не уступают таковым при открытых операциях. Значительное подавление секреции кислоты в ближайшем послеоперационном периоде отмечено у 60-82%, а отсутствие нарушений моторно-эвакуаторной функции или кратковременные расстройства — у% больных.

Небезынтересен факт, что операция СПВ дает лучшие функциональные результаты, чем другие виды ВТ, и недаром считается "золотым стандартом".

При сравнительном анализе двух групп пациентов, прослеженных в течение 3 лет (!), М. Dudai с соавт. (1995) установили следующее. После 10 операций Hill-Barker отмечено подавление секреции у 72% больных, полное заживление язв — у 100%, рецидив болезни — у 1 (10%), периодическая диарея — у 5 (50%) и нарушение эвакуации из желудка, не излеченное баллонной дилятацией привратника и потребовавшее проведения пилоропластики при открытой операции, — у 1 (10%). При проведении 33 операций расширенных СПВ подавление кислогопродукции отмечено у 81% больных, все язвы зажили и рецидивов не было.

Невозможность выполнения операции ЛВТ в связи с особенностями анатомии органов, ее изменениями в процессе болезни и развитием осложнений и переход к лапаротомии отмечается в 2-3% наблюдений.

Среди интраоперационных осложнений, частота которых колеблется в пределах 3-5%, следует выделить прежде всего повреждения сосудов, пищевода и желудка, нервов Латарже. Кровотечения являются естественным и, к сожалению, постоянным спутником лапароскопических операций, и при операции ЛВТ остаются главной причиной конверсии. Повреждения одной из ветвей левой желудочной артерии при операции Hill-Barker привело к возникновению кровотечения, которое не удалось остановить, что послужило причиной перехода к лапаротомии.

"Тщательность" диссекции и травматичность при выполнении СПВ и операции Hill-Barker могут привести к расстройству кровообращения, ишемии малой кривизны и возникновению в ближайшем послеоперационном периоде изъязвлений слизистой оболочки желудка и даже перфорации стенки желудка (G. Cadiere с соавт., 1994).

Неудачей операции ЛВТ является повреждение нерва Латарже и возникновение моторно-эвакуаторных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отсутствие летальных исходов и небольшое количество осложнений позволяют считать ведущей неудачей операций ЛВТ "неадекватность" ваготомии, сохранение высокого уровня секреции соляной кислоты, а с ним и возникновение рецидивов болезни. Их частота колеблется в пределах 0,5 — 3,3%, а сроки возникновения — первые 6 месяцев после операции.

1. продолжительность операции;

2. технические трудности выполнения эндоскопическими инструментами;

3. сложность коррекции возникающих осложнений;

4. необходимость специальных инструментов;

5. большую нагрузку на персонал, аппаратуру и инструменты;

6. высокую стоимость операции.

Несмотря на эти факты, операция ЛВТ все шире внедряется в клиническую практику. В Европе (J. Jakimowicz с соавт., 1994) вгг. количество ЛВТ неуклонно росло и достигло цифры 600, причем наиболее популярной была операция Taylor.

Нет сомнений в том, что различные виды операций ЛВТ займут достойное место в хирургии язвенной болезни, составят конкуренцию и заставят гастроэнтерологов пересмотреть принципы длительного медикаментозного лечения.

Внимание хирургов они должны привлечь и в связи с возможностями их применения в хирургии язв, осложненных стенозом и перфорациями.

Источник: http://balacleets.narod.ru/Files/bk_4_1.html

Ваготомия

Ваготомия — пересечение стволов блуждающих нервов или их ветвей. Впервые двустороннюю ваготомию для лечения язвенной болезни желудка применил Экснер в 1911 г. Затем эту операцию повторяли и совершенствовали разные авторы.

Применению ваготомии в клинической практике предшествовали эксперимен­тальные исследования. Представление о роли блуждающих нервов в регуляции сек­реторной функции желудка основывается на классических роботах И.П. Павлова и учеников его школы. Различают стволовую, селективную и проксимальную селек­тивную ваготомию.

Стволовая ваготомия (двусторонняя тотальная ваготомия) — пересечение ство­лов блуждающих нервов, проходящих рядом с пищеводом к желудку.

Пересечение левого (переднего) ствола нерва обеспечивает денервацию пере­дних отделов желудка, печени и желчных путей, правого (заднего) нерва — денер­вацию задних отделов желудка, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки.

Стволовая ваготомия обусловливает парасимпатическую денервацию органов брюшной полости, нарушение эвакуации желудочного содержимого, что приводит к значительным морфологическим изменениям в органах брюшной полости, прежде всего в нервных окончаниях, а также нарушение функции органов пищеварения (дисфагии, гастростаз и дуоденостаз, нарушение моторики желчного пузыря, функции поджелудочной железы, диареи) и функциональные сдвиги в других системах (сер­дечно-сосудистой, дыхательной, мочевой, половой). Это связано с тем, что пересе­чение блуждающих стволов вызывает денервацию органов верхнего этажа брюшной полости. Более обоснованной операцией нужно считать селективную ваготомию. Стволовая ваготомия в настоящее время применяется лишь в ургентной хирургии.

Селективную ваготомию предложили для практического применения Jackson (1947) и Franksson (1948). Во время этой операции пересекают лишь ветви блуждающих нер­вов, идущие к желудку, сохраняя парасимпатическую иннервацию других органов.

Селективную проксимальную ваготомию (селективную ваготомию области пари­етальных клеток) теоретически обосновали и разработали в эксперименте G. Griffith и Н. Harkins в 1957 г., а в 1964 r. F. Holle впервые провел такую операцию. Суть селективной проксимальной ваготомии заключается в денервации кислотопродуцирующей области тела и дна желудка с сохранением иннервации привратниковой пещеры, что обеспечивает его эвакуаторную функцию.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии одновременно со сниже­нием секреторной функции нарушается моторная функция желудка, поэтому для предотвращения застоя их дополняют дренирующими операциями.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях. Спасибо!

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/vagotomiya.html